胸膜疾病胸腔积液.ppt

第二篇呼吸系统疾病胸膜腔(pleuralspace)是一个位于肺和胸壁之间的潜在腔隙。
正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。
胸膜腔和其中的液体并非处于静止状态，在每一次呼吸周期中胸膜腔的形态和压力都有很大的变化，胸腔内液体持续滤出和吸收，处于动态平衡。
任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即可产生胸腔积液（胸水）。
胸膜腔示意图1胸膜腔示意图2胸水循环旧机制胸水循环的旧机制胸水循环的新机制影响液体从毛细血管向胸腔移动的压力大小的估计与流体静水压相反的压力是胶体渗透压梯度,血浆胶渗压约为34cmH2O，胸水中含有少量的蛋白质,其胶渗压约为5cmH2O,产生的胶渗压梯度为34-5=29cmH2O,因而流体静水压与胶渗压的梯度为35-29=6cmH2O.故液体从壁层胸膜的毛细血管进入胸腔.
因脏层胸膜液体移动的净梯度近乎于零,故胸水主要由壁层淋巴管微孔重吸收.胸水在胸腔上部的滤过率大于下部,吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜.
壁层胸膜胸膜腔脏层胸膜胸膜毛细血管内静水压增高------漏出液
胸膜毛细血管通透性增加------渗出液
胸膜毛细血管内胶体渗透压降低------漏出液
壁层胸膜淋巴引流障碍------渗出液
损伤------血胸、脓胸、乳糜胸胸膜毛细血管内静水压增高胸膜毛细血管通透性增加胸膜毛细血管内胶体渗透压降低壁层胸膜淋巴引流障碍损伤医源性呼吸困难
最常见可伴胸痛和咳嗽，与下列因素有关：
⑴胸廓顺应性下降；
⑵患侧膈肌受压，纵隔移位：
⑶肺容量下降刺激神经反射有关。
因病因不同症状有差异。结核性胸膜炎症状特点
（tuberculopleurisy）恶性胸腔积液症状特点
(malignantpleuraleffusion)类肺炎性胸腔积液症状特点症状与积液量有关，积液＜0.3～0.5L时症状不明显,积液量大时,出现呼吸困难。

胸痛：
初时为干性胸膜炎疼痛明显，积液量增多时疼痛缓解。
咳嗽、咳痰：
多为白色合并细菌感染时为脓性，肿瘤者可见痰中带血。二、体征(sign)实验室检查laboratoryexamine（一）诊断性胸穿和胸水检查
目的：明确胸水性质及病因诊断
减轻症状。
不明原因的胸水应行胸穿检查以明确病因
漏出液则应避免行胸穿检查。一、外观(appearance)
1、漏出液：透明清亮、静置不凝固,比重
<1.016-1.018。
2、渗出液：多为草黄色、稍混浊，比重>1.018。
3、脓性胸液：有臭味（大肠杆菌或厌氧菌）。
4、血性胸水：洗肉水样或静脉血样（肿瘤、肺栓塞、结核偶见）。
5、乳状胸水：乳糜胸。
6、巧克力色胸液：阿米巴肝脓肿破溃所致。
7、黑色胸液：曲菌感染。二、细胞cell
1、正常胸水：少量间皮细胞或淋巴细胞。
2、漏出液：细胞数<100x106/L,
以淋巴细胞及间皮细胞为主。
3、渗出液：WBC>500x106/L。
Nc增多提示急性炎症;
Lc为主为结核或肿瘤;
Ec增多时示寄生虫感染或结缔组织病。
4、脓胸：WBC常多达10000x106/L。
5、血性胸水(haemothorax)：

淡红色胸液—RBC＞5×109/L，多
由肿瘤和结核所致，要与穿刺损
伤引起的血性胸液鉴别。
静脉血样胸液—RBC＞100×109/L应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。
血细胞比容＞外周血细胞比容50%以上时为血胸。6、恶性胸水(malignantpleuraleffusion)：
可以查到肿瘤细胞，阳性率40%～90%
多次检查可以提高检出率
注意:间皮细胞常有变形，易误认为肿瘤细胞
7、SLE并发胸水时，可找到狼疮细胞。
8、结核性胸水中间皮细胞＜5%三、PH
正常约7.6
结核性<7.3;
脓胸及食管破裂<7.0;
对感染的鉴别诊断价值优于葡萄糖四、葡萄糖(glucose)
正常人：胸水中与血中含量相近，随血糖升降而改变，测定其含量有助鉴别病因；
漏出液与大多数渗出液中GS含量正常；
脓胸、结核、类风湿、SLE、恶性胸水中含量可<3.3mmol/L，类风关中GS可＜1.44mmol/L;
肿瘤伴有胸膜转移时，如胸膜病变范围广,GS及酸性代谢产物难以透过胸膜，胸水中pH和GS均较低,提示肿瘤广泛浸润，此时胸水阳性率高，预后差。五、病原体(pathogeny)
胸水涂片有助于明确病因
1、结核性胸水培养，阳性率仅20%；
2、巧克力脓液应镜检阿米巴滋养体。六、蛋白质(protein)
渗出液(extravasate，leakage)：
蛋白质含量>30g/L,
胸水/血清>0.5,
Rivalta试验阳性;
漏出液(transudation)：
蛋白含量<30g/L,以白蛋白为主
Rivalta试验阴性;七、类脂(lipoid)
1、乳糜(chyle)胸：