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临床基本技能训练病历书写知识病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理,按照规定的格式而写成的概述病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。概述病历的种类病历书写的基本要求4、版面整洁、字迹清晰:用蓝黑或碳素墨水 笔书写,出现错字时,应当用双线划在错 字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹。 5、使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24 小时制记录住院病历的书写内容及要求入院记录的书写内容及要求主诉主诉能反映疾病的起病方式 持续时间为1小时——急性 持续时间为20年——慢性 使用医学术语,不能照搬患者的言词主诉现病史现病史现病史现病史现病史现病史现病史现病史现病史既往史个人史,婚育史、月经史 家族史 体格检查 专科情况 辅助检查 初步诊断 书写入院记录的医师签名精品课件此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考! 部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!感谢你的观看!此课件下载可自行编辑修改,此课件供参考! 部分内容来源于网络,如有侵权请与我联系删除!感谢你的观看!