小儿麻醉期间的呼吸道管理及麻醉相关注意ppt课件.ppt

小儿麻醉期间的呼吸道管理及麻醉相关注意事项不知大家对小儿麻醉的态度如何？据我所知，在大型综合医院，麻醉分亚专业时，自愿申请从事小儿麻醉的人很少。这在很大程度上是由于小儿麻醉的风险相对成人而言更大，而绝大多数麻醉医师又缺乏小儿麻醉的专门培训，累计从事小儿麻醉的例数不多，经验不足。在我国较多的基层医院，小儿麻醉几乎完全依赖于氯胺酮，无论何种手术和多长时间的手术，氯胺酮从头管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睐是由于它在剂量和给药速度使用恰当时，基本可保留自主呼吸。这在一定程度上反应出麻醉医师对小儿呼吸管理缺乏信心。殊不知这种缺乏呼吸道保护和有效呼吸支持的麻醉方法最危险。一旦呼吸道合并症发生，再处理则十分被动。据统计，小儿麻醉相关性心跳骤停中占第一位的原因是由于通气问题导致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超过成人。因此，掌握小儿麻醉期间的呼吸道管理是安全实施小儿麻醉的基本条件。“细节决定成败”，在小儿呼吸道管理方面我们必须牢记这一点。对呼吸道问题的防范必须从麻醉前病情评估，麻醉准备，麻醉维持期间和麻醉后恢复期的各个环节着手。每一个环节都要预测可能发生的呼吸道问题，并做好相应的准备工作。这是因为小儿的代谢高，氧气的消耗快；加之小儿的功能残气量与肺泡通气量的比例低，氧气在肺的储备低。一旦通气障碍发生，储存的氧气很快耗尽，立即表现出缺氧的症状和体征，如果不能迅速发现通气困难的原因并立即纠正，很快就出现心脏严重缺氧的表现----心率减慢，心跳骤停可能随即发生。年龄越小的小儿，这一过程发生越快，麻醉医师在此种情况根本没有多少时间思考，在很大程度上依赖于平时积累的知识、经验和建立的条件反射。因此，小儿呼吸道并发症一经发生，后果可能相当严重。所以，我们强调的是要以预防为主。预防在很大程度上取决于麻醉前的病情评估。一、麻醉前病情评估决定麻醉期间的呼吸道管理方式1．患儿是否有呼吸道的解剖畸形：2．患儿平时的呼吸状况和目前的呼吸状况，是否存在或者有潜在的呼吸道梗阻问题：3．患儿是否为返流误吸高危人群：4．患儿近期有无“上感”及症状体征：如果上感累及支气管且分泌物较多（咳嗽且痰多）或者小儿体温在38℃以上最好推后手术。对经常感冒的小儿，只能避开其发烧和肺炎时期而选择相对安全的时机实施手术。也得权衡患儿的外科疾病是否会因手术的推延而加重和影响预后。有时只能将危险向家属交待清楚，看家属的态度决定。一旦决定为“上感”的小儿实施麻醉，其麻醉原则是对呼吸道干扰越少越好。能在神经阻滞，骶管阻滞和硬膜外麻醉下完成者，可辅以少量镇静药保留自主呼吸。能用喉罩就别行气管插管。气管插管为不得已为之。
5．患儿有无“上感”以外的呼吸道伴随疾病和疾病史：6．小儿全身状况和对缺氧的耐受：8．若为胸科手术还要考虑是否需要肺隔离通过对小儿上述病情的全面评估，麻醉医师才可以决定麻醉方式和呼吸道管理方式：
A.局部麻醉（广义）+镇静：广义局部麻醉包括局部浸润麻醉、神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等。B.全身麻醉+面罩通气C.全身麻醉+喉罩通气D.全身麻醉+气管插管E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通气F.局部麻醉+全身麻醉+气管插管上述决定对麻醉安全至关重要。错误的决定，可能导致灾难性的后果。二、麻醉诱导与维持期间的呼吸道管理A.局部麻醉+镇静：
在七氟烷维持下完成神经阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，静脉给予咪唑安定+芬太尼或者持续泵注丙泊酚维持良好自主呼吸，对呼吸道一般可不做特殊处理。这类麻醉期间必须有呼吸支持全套准备，芬太尼的使用剂量控制在1-1.5μg/kg范围内，稀释为10μg/ml缓慢静脉推注。这类患儿术中的呼吸观察尤为重要。最好能持续监测呼吸末CO2水平（目前已有通过微气流技术监测自主呼吸下CO2的采样管和装置），它不但能及时反映呼吸频率的变化，还能反映气道通畅情况和通气量是否足够。本人认为，此类麻醉时，一旦局部麻醉效果欠佳或者出现呼吸道梗阻，应立即置入喉罩或者气管插管。目前，我国大部分基层医院的麻醉事故是由于：局部麻醉期间大剂量辅助镇静药物或者全身麻醉药物导致通气障碍或者呼吸抑制又未及时发现和处理所致。B.全身麻醉+面罩通气：
建立静脉通道后，静脉给予咪唑安定（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼(1-1.5μg/kg)+氯胺酮(1-1.5mg/kg)，视情况继续面罩吸入七氟烷或者持续泵注丙泊酚停用七氟烷。这类没有呼吸道支持和呼吸控制的麻醉方式目前被视为最不安全的麻醉方法。我国传统上使用的所谓“静脉麻醉”实际上属于此类。西方发达国家这类麻醉方法基本只用于胃肠镜检查，CT检查，拔引流管之类的低创伤性外科检查。外科手术病人基本不用此种方法。一般都会安置喉罩或者气管插管。一般将这种麻醉方法只用于关节复位、小儿脐茸、皮肤的小毛细血管瘤、单侧内收