急性脑梗死溶栓与抗栓治疗(2).pptx

流行现状脑卒中危险因素急性期治疗临床应用研究较多且取得较大进展溶栓治疗溶栓药物 动脉溶栓药物的选择主要依据是半衰期，半衰期越短越好 尿激酶 14min 爱通立 5~6min溶栓治疗溶栓只有一条最简单的原则：“TimeisBrain”参与溶栓小组的所有成员在任何时间都必须牢记这一原则溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见溶栓治疗推荐意见多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(4)静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性中风的治疗
(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据
(6)动脉内尿激酶治疗6h时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后
(7)在一些选择性的中心，急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗
禁忌症和药物相互作用动脉溶栓VS静脉溶栓1、小动脉或皮层支等侧枝循环好的血管，静脉溶栓也可取得好的效果2、主干血管闭塞等严重致残性中风动脉溶栓明显优于静脉溶栓3、由于手术、溃疡等静脉溶栓禁忌的患者可考虑动脉溶栓4、超过静脉溶栓时间窗但CT(-)，可考虑动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓（一）超早期动脉溶栓降纤治疗降纤治疗2005年发表的中国多中心降纤酶治疗急性脑梗死随机双盲对照试验纳入1053例发病12h内的患者
治疗组3个月结局优于对照组，3个月病死率较对照组轻度增高
治疗组颅外出血显著高于对照组，颅内出血无明显增加

推荐意见：对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）纤维蛋白在血栓形成初始过程中的作用抗血小板治疗抗血小板治疗抗血小板治疗的药物中国急性脑卒中试验和国际脑卒中试验研究了脑卒中后48h内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹林能显著降低随访期末的病死或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状性颅内出血的风险抗血小板抗凝治疗抗凝治疗凝血酶抑制剂，如阿加曲班（argatroban），与肝素相比具有直接抑制血块中的凝血酶、起效较快、作用时间短、出血倾向小、无免疫源性等潜在优点
一项随机、双盲、安慰剂对照试验显示症状性颅内出血无显著增高，提示安全
抗凝治疗抗凝出血转化脑梗死的预防二级预防心源性栓塞的抗栓治疗（一）抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用
对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）

抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50~325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）

有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）
不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）
（二）抗凝药物在非心源性缺血性脑卒中和TIA二级预防中的应用

对于非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，不推荐首选口服抗凝药物预防脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）

非心源性缺血性脑卒中和TIA患者，某些特殊情况下可考虑给予抗凝治疗，如主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（Ⅳ级推荐，D级证据）