非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南.pptx

非ST抬高急性冠脉综合征患者治疗指南2014AHA/ACCGuidelinefortheManagementofPatientsWithNon–ST-ElevationAcuteCoronarySyndromes
2014年（9月23日）美国非ST抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）临床实践指南，是2007年不稳定型心绞痛（UA）和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）治疗指南和2012更新版的完全再版。新的标题强调UA和NSTEMI的连续性。由于就诊时二者不能鉴别，故该指南统一诊治。在选择最初治疗方案时，以“缺血指导策略”的术语代替了旧版“早期保守治疗”的描述，更明确地传递该方法策略的病理生理学合理性。1、引言
2014年指南写作委员会的任务是制定现代临床实践指南，最优治疗NSTE-ACS患者。结合临床试验发表的已有和新证据，以及基础实验和综述资料；制定这些推荐以指导临床医生改善NSTE-ACS患者的预后。该指南的目的是提供临床医生简洁、循证医学的现代推荐以及支持性证据，促进其临床的运用。2、急性冠状动脉综合征的概述
2.1术语的定义
ACS已经演变为一个有用的可操作性的术语，是指由于冠脉血流突然减少导致急性心肌缺血和/或梗死的一系列状况。一个关键点是心电图上ST段抬高或新发左束支传导阻滞，这是实施即刻冠状动脉造影的一个指征，确定是否有实施再灌注治疗开通可能完全闭塞的冠状动脉的一个指证。对于STEMI有专门的临床指南。

缺乏持续的ST段抬高，提示NSTE-ACS（排除正后壁心肌梗死患者）。根据心脏坏死生物标志物（即肌钙蛋白），可以进一步对NSTE-ACS分类。如果心脏标志物升高并且有相应临床表现，则考虑该患者有NSTEMI，否则该患者为为不稳定性心绞痛。可以出现ST段压低、ST段一过性抬高和（或）永久性T波倒置，但是这些对于诊断NSTEMI并非必须。仅有心电图异常和肌钙蛋白升高，不足以做出ACS的诊断，必须结合临床情况进行判读。因此不稳定性心绞痛与NSTEMI密切相关，其发病机制和临床表现相当，但是严重程度不同。其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。“ACS可能”这个术语往往用于初始评估时，此时心电图表现不典型并且还没获得肌钙蛋白数据。不稳定性心绞痛表现为没有心肌缺血性损伤的客观数据（心电图和肌钙蛋白正常），此时的初始诊断只是依赖于患者的临床病史和临床医师的解读与判断。然而，由于肌钙蛋白检测的敏感性提高，生物标志物阴性的ACS（即不稳定性心绞痛）越来越少见。有关ACS的发病机制，参阅“第三次心肌梗死统一定义（2012）”。流行病学发病机理3最初评价和治疗推荐3.11急诊或门诊就诊推荐3.2NSTE-ACS的诊断背痛、双上肢收缩压差≥15mmHg或主动脉反流性杂音提示主动脉夹层
心包摩擦音提示急性心包炎
奇脉可以反映心脏压塞
急性呼吸困难、胸膜性胸痛和双肺呼吸音不等时，应考虑气胸
胸膜摩擦音可能提示肺炎或胸膜炎
骨骼肌肉疾病或炎症的触痛
腹部搏动性包块提示腹主动脉瘤
病史体格检查心电图心肌坏死的生物标志物影像检查3.3预后—早期风险分层
I类推荐：
1、对于胸痛或其他症状提示ACS的患者，应该在患者到达急诊科后10分钟内完成12导联心电图，评价缺血性变化。（证据级别C）
2、如果第一份心电图不能诊断，但患者仍有症状，临床高度疑似ACS，应进行系列心电图检查（就诊最初1小时内间隔15-30分钟检查一次），以发现缺血性变化。（证据级别C）
3、对于所有有ACS症状的患者，应当在症状发作3-6小时（如果症状发作时间不清见其他章节的推荐）连续检测心脏肌钙蛋白I或T，显示检验值的上升和/或下降的模式。（证据级别A）
4、对于心电图和/或临床表现提示ACS中或高度可能、但系列肌钙蛋白检验值水平正常的患者，应当在症状发作6小时以后再次进行肌钙蛋白检验。（证据级别A）。
5、应该使用危险评分评估NSTE-ACS患者的预后。（证据级别A）
IIa类推荐：
1、风险分层模式可以帮助治疗。（证据级别B）
2、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以加做V7到V9导联心电图。（证据级别B）

IIb类推荐：
1、对首份心电图不具诊断意义的中、高危ACS的患者，可以连续检测12导联心电图。（证据级别B）
2、可以考虑检测B型脑钠肽或N末端前B型脑钠肽，评估疑似ACS患者的风险。（证据级别B）
风险分层的依据和风险谱：高、中和低危风险水平的评估表3、NSTE-ACS的TIMI风险评分TIMI风险评分是由入院时出现以下7个变量中的变量总数决定的，每个变量是1分：≥65岁；≥3个冠状动脉疾病危险因素；既往冠状动脉狭窄≥50%；心电图中ST段变化（deviation）；既往24小时内心绞痛发作≥2次；近7