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门诊及手术室外麻醉ppt课件.ppt

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门诊与手术室外患者的麻醉与镇静济医附院麻醉科目的门诊手术的麻醉门诊全面开展中小型手术已是现代综合医院发展的一项新动向 近年欧美各国正在大力开展此方面工作，建立了日间手术门诊（Daysurgery/Samedaysurgery）门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐上升 有些国家已达总手术量的50％~60％ 三方面因素： 治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求门诊手术的优点从国家的角度讲 可节省大量医疗费用 可缓解医院床位的紧张 国家可降低新建医院的投资 解决老百姓看病贵看病难问题从病人的角度讲 可显著缓解病人等手术的时间 解除病人住院必须卧床休息的戒律 避免病人与亲属分离 降低交叉性医院性感染的机会适应症主要依据麻醉外科医生的技术、经验，医院设施及费用支付等情况而定 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级病人，只要病情稳定，也可行门诊手术门诊手术种类泌尿科： 包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术 皮肤科： 皮肤病变切除术 激光治疗 耳鼻喉科： 扁桃体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开、成形术 息肉切除术 儿外科： 包皮环切术 睾丸引降固定术 门诊手术禁忌麻醉前准备1、术前检查2、术前准备麻醉选择与麻醉管理麻醉药物选择原则 麻醉诱导迅速平稳 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 术后恢复迅速完全 无或低麻醉并发症 良好的术后镇痛作用术前用药 抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑 建立静脉通路 监测 全麻 区域麻醉全身麻醉区域麻醉术后管理疼痛 麻醉后恶心和呕吐 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者术后住院的主要原因 好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低血压或低氧血症 治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂恢复三个阶段意外住院 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、疼痛需住院治疗者占50％以上手术室外麻醉的特殊性与麻醉工作指南一、镇静技术镇静定义 给予药物，使病人在执行侵入性操作的时间段内降低焦虑，失去记忆以及止痛为目的 分类：轻度镇静、中度镇静、深度镇静 目的：抗焦虑、镇静、镇痛、舒适满意应用范围 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 各种血管造影、介入性诊断及治疗 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 会阴部短小手术 宗旨 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下，应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物，使病人有一个轻松而舒适的术前期、平稳的无应激反应的手术过程，同时还必须有一个快而满意的恢复期药物选择 镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯 镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、罗非昔布、酮洛酸 α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等给药方式 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 间断性分次给药和连续泵入 病人自控镇静(patientcontrolledsedation,PCS)和医生控制镇静 静脉给药在成人较普遍 儿童肠道给药易于接受丙泊酚目前应用最多的静脉麻醉药 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，可作为术前用药 芬太尼是目前最常用的麻醉性镇痛药 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/kg·min，具有显著的优点镇静的监测 血压、心率和心电图是基本要求 监测镇静水平 Ramsay评分 警惕性／镇静评分(OAA/S) 镇静目测类比评分(VAS) 脑电图-双频指数(EEG-BIS)并发症 促成与麻醉相关并发症的最常见因素 气道梗阻 误吸 支气管痉挛 严重心律紊乱 预防 镇静不宜过深，维持气道通畅 适当的监测 专业人员在场负责给药和监护二、工作环境的特殊性监护、急救设备及各种药品均不如手术室齐备 室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故三、造影剂或其它药物的不良反应造影剂不良反应 造影剂本身毒副作用：碘造影剂，严重-过敏性休克 造影剂与麻醉药物和其它治疗用药之间的相互作用：肾功能不全四、技术操作的危险性五、手术室外麻醉指南ASA关于手术室外麻醉推荐的指南 可靠的备用供氧 吸引装置 废气清除装置 必要的装备、药物和监护仪器 充分安全的电源插座 照明设备 空间要求 急救设备：除颤仪、急救药品，急救车 良好的沟通和协同救助能力 设备使用安全规范麻醉处理原则麻醉具体要求麻醉深度： 维持生命体征稳定、不呛咳、不躁动 无需深麻醉，