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肾穿刺活检术

★、肾穿认识
★、临床意义
★、适应症
★、禁忌症
★、并发症
★、术前准备
★、术后观察肾穿刺肾活检（renopuncture）：是一种用来鉴别肾脏病理的微伤性的检查手段。由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，许多肾脏疾病的临床表现与肾脏的组织学改变并不完全一致（比如：临床表现为肾病综合征，病理可以呈现为微小病变、IgA肾病、轻度系膜增生、膜性肾病、膜增生性肾炎、局灶节段硬化等多种改变，其治疗方案及病情的发展结果也有极大差异）。为进一步明确这些疾病的病因、病理、诊断、治疗、预后，这时就需行肾穿刺活检术。肾
脏
的
位
置
及
邻
近
脏
器肾穿刺：用穿刺针刺入活体肾组织，取少量肾组织进行病理学分析。穿刺过程：病人俯卧位，腹下垫枕头。定位：确保穿刺点在肾下极。1、参考体表解剖标志经验定位2、B超定位。9B
超
引
导
下
的
肾
穿
刺肾穿刺活检的重要性：泌尿系统疾病疾病种类繁多，但都表现为血尿、蛋白尿，不穿刺常无法明确是否为肾脏疾病男，48岁，尿蛋白＋＋，病理类型可以是：同样是狼疮肾炎，尿液改变相同，如果4例患者肾脏病理类型分别如下，则治疗方法明显不同首次指征：
1、不明原因的持续性蛋白尿（＞1g）或血尿（镜下）。
2、不明原因的急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭（肾脏直径＞8cm)
3、原发性肾脏病：急性肾炎综合征、急进性肾炎综合征、原发性肾病综合征、隐匿性肾炎、慢性肾炎综合征。
4、继发性肾脏病：系统性红斑狼疮、紫癜性肾炎、多发性骨髓瘤肾病、淀粉样肾病、肺出血—肾炎综合征、糖尿病肾病。
5、遗传性肾病：薄基底膜肾病、AIport综合征、Fabry综合征。
6、肾移植：其对鉴别移植肾的排异、环孢素中毒或急性肾小管坏死有重要价值。重复指征：
1、重症肾小球疾病治疗后了解恢复情况
2、治疗效果不佳怀疑病理类型转型的患者
3、狼疮肾炎
4、怀疑原来肾穿刺病理诊断的正确性
5、对正规糖皮质激素及免疫抑制剂治疗效果较好的病例，但反复复返患者。

先治后穿：
1、典型的急性肾小球肾炎（急性链球菌感染后的肾小球肾炎—自限性）
2、原发性肾病综合征（儿童、青少年、无合并症，可先治疗8周以上）
先穿后治：
1、不典型的急性肾小球肾炎
2、急进性肾炎综合征
3、原发性肾病综合征（中老年、合并血尿、高血压、肾功损害）
4、急性肾衰竭
5、继发性肾小球疾病
6、移植肾（肾功减退原因不明、排斥反应、临床治疗效果不好肾穿刺在急性肾功能衰竭中的应用：
病因不明的肾功能短时间内急剧下降，尤其是在怀疑急性新月体性肾炎、急性链球菌感染后肾炎、IgA肾病、膜增殖性肾炎等原发性肾小球肾炎和系统性红斑狼疮、结节性动脉炎等继发性肾损伤所致的急性肾功能衰竭时，常难以确诊病因和制定正确的治疗方案，此时应争取尽早进行肾活检。此时肾活检所作的及时诊断对急性肾功能衰竭的救治能否成功起着决定性的作用。一、血尿

1、镜下血尿：发生率几乎为100%，多数1-5天自行消失，不需特殊处理
2、肉眼血尿：发生率一般不超过5%，需延长卧床休息时间，必要时可使用止血药物处理。
3、严重血尿：发生率0.5%，处理：①输血、输液、抗休克治疗②外科手术结扎血管③肾动脉造影选择性栓塞④部分或全部肾切除二、肾周血肿（可达48%-85%）

1、小血肿：无临床症状，1-2周可自行吸收，无需特殊处理。
2、大血肿：发生率1.9%。典型症状：明显腰痛下腹痛、恶心呕吐、反射性鼓肠，严重者可呼吸困难。腹部压痛，轻度肌紧张，触及“肿块”。血肿较大可引起血压、血色素下降。B超检查可发现血肿。处理：⑴血压稳定：严格制动、止血、抗感染、理疗等。⑵血压下降：输血、输液稳定血压，效果不佳及时外科手术处理（肾动脉栓塞、手术止血、肾切除）。三、动静脉瘘

发生率15%-19%。由于肾穿刺时造成的动静脉直接短路，多发生于高血压、慢性肾衰患者。处理：95%以上自发愈合，不需治疗。严重者可采用手术结扎、肾切除、肾动脉栓塞治疗。四、腰腹痛

1、轻度腰痛；不需处理
2、严重腰痛：按血肿处理
3、肾绞痛：发生率0.25%-10%，血块堵塞神肾盂输尿管，按肾绞痛处理
4、腹痛：右下腹痛（酷似阑尾炎)五、感染
1、来源：肾脏原有感染、操作不当带入。
2、表现：发热、腰痛、尿急、尿频、白细胞增加、
3、治疗：抗感染六、误穿其他脏器（极少发生）
七、肾脏撕裂伤
八、肾动脉瘤
九、肿瘤扩散
十、死亡（0-0.1%）1、向患者解释穿刺的重要性以及安全性：肾脏中大约有100多万个肾单位，
而肾穿刺仅取其10～50个肾单位，是极微少的。肾脏具有良好的贮备力和
修复能力，一般只有40％的肾单位在进行工作。肾穿刺不会加重肾脏的损害。
2、征求患者本人及家属同意，签字。
3、向患者解释肾穿刺操作过程，让其练习憋气及卧床排尿。
4、检测