治疗慢性心功能不全的药物PPT医学课件.ppt

治疗慢性心功能不全的药物
内容提要教学基本要求何为心衰？如何治疗？慢性心功能不全又称充血性心力衰竭（CHF）常简称心衰，是多种病因所致的心脏泵血功能降低，不能满足全身组织代谢需要的一种临床综合征，是一种“超负荷心肌病”。
充血性心力衰竭
（Congestiveheartfailure,CHF)心衰症状第一节CHF的病理生理学及治疗CHF药物的分类功能变化

出现收缩功能障碍、舒张功能障碍。
A、收缩功能障碍型心衰应用正性肌力药、ACEI，禁用β受体阻断药
B、舒张功能障碍型心衰应用ACEI,β受体阻断药等，禁用强心苷
C、混合型型心衰适当应用正性肌力作用药、ACEI、β受体阻断药（剂量比例要合适）（超声心动图等帮助诊断）结构变化
A、心肌细胞凋亡
B、心肌组织纤维化
C、心肌肥厚与重构CHF时神经内分泌变化（早期代偿，后期恶化）
1、交感神经系统激活
NE浓度升高：胞内Ca2+增加，血管收缩（后负荷增加）
心率增加（耗氧量增加）2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统
（RAAS）激活
AngⅡ浓度增高（循环与局部组织）：收缩血管、促NE释放，促ET-1生成，生长因子表达，心肌肥厚、醛固酮分泌增多CHF治疗思路：
关键是恢复心输出量
措施：
1、纠正心功能异常
2、减轻心脏负荷
1、纠正心功能异常
A、应用正性肌力作用药：强心苷等，增强心肌收缩力，纠正心肌收缩功能异常
B、β受体阻断药：纠正心肌舒张功能异常
C、ACEI：预防及逆转心肌肥厚与重构，纠正心功能异常。2、降低心脏负荷
A、降低心脏前负荷：利尿药减少血容量（急性：高效利尿药慢性：中、低效利尿药）
B、降低心脏后负荷：应用血管扩张药如ACEI、酚妥拉明等。
（ACEI，功能变化中三种类型均可应用）1.正性肌力药
（1）强心苷类药地高辛等。
（2）非强心苷类米力农、维司力农等(磷酸二酯酶抑制药)。
2.血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药
（1）血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利
（2）血管紧张素Ⅱ(ATl)受体拮抗药：如氯沙坦等。
3.血管扩张药
(1)直接扩张血管药：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、硝普钠等。
(2)钙通道阻滞药：氨氯地平等。
4.β受体阻断药：卡维地洛、美托洛尔
5.利尿药氢氯噻嗪、呋塞米等。第二节正性肌力药
一、强心苷类
由糖和苷元结合而成，作用来自苷元，糖则能增强水溶性。
常用的有地高辛、洋地黄毒苷、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K等。
应用于收缩功能障碍型心衰。药物来源：
强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃等。体内过程：
1、洋地黄毒苷：有肝肠循环
2、地高辛、毛花苷丙（西地兰）、毒毛花苷K大部分以原形经肾脏，肾功能不良时要适当减量，尤其是需长期应用的地高辛（老年人肾功能下降）（地高辛也有肝肠循环）【药理作用】
（一）对心脏的作用
1、正性肌力作用
强心苷能显著加强衰竭心脏收缩力，心脏输出量明显增加，从而解除心衰症状。特点：
①心肌收缩有力而敏捷，舒张期相对延长
②心脏总耗氧量下降
③增加心输出量
决定心肌耗氧量的因素有三：
心肌收缩力、心率、心室容积(1)若心肌收缩力增强，则耗氧量↑
(2)若心率减慢，则耗氧量↓
(3)若心室容积明显缩小，则耗氧量明显↓
强心苷能使衰竭心脏心肌收缩力增强、心率减慢、心室容积缩小，后二者导致的耗氧量↓大于前者导致的耗氧量↑，故应用强心苷后，衰竭心脏的总耗氧量下降。
（肾上腺素也能使心肌收缩力增强，但总耗氧量增加，外周阻力增高，心输出量降低，故肾上腺素不用于心衰的治疗）机制：抑制Na+-K+-ATP酶（强心苷的受体），导致心肌细胞内的Ca2+量增加，心肌收缩力增强。
强心苷中毒机制也是抑制Na+-K+-ATP酶，亦即强心苷治疗作用机制与中毒机制均为：抑制Na+-K+-ATP酶，只是抑制程度不同而已。
治疗作用机制：轻度抑制Na+-K+-ATP酶
中毒机制：重度抑制Na+-K+-ATP酶2、减慢心率作用（负性频率作用）
机制：输出量增加对主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器刺激增加，反射性地使迷走神经活性加强，交感神经活性降低，从而使心率减慢。强心苷尚能增加心肌对迷走神经的敏感性。3、对心肌电生理影晌
（1）降低窦房结自律性，抑制房室结传导→治疗心房心房颤动和扑动，阵发性室上性心动过速
（2）提高浦肯野纤维自律性，缩短ERP→导致异位自律性提高→引起各型室性心律失常
（3）减慢房室传导：引起心动过缓
4、对心电图（ECG)的影响：
治疗量：T波变小、压低甚至倒置，S-T段降低，呈鱼钩状，P-R间期延长，Q-T间期缩短。
（二）对神经和内分泌系统的作用
中毒剂量：兴奋延脑极后区催吐化学感受区而引起呕吐；兴奋交感神经中枢，引起快速型心律失常。
（三）利尿作用
对心功能不全患者有明显的利尿作用。因为