医学专题—急性冠脉综合征.pptx

内蒙古医科大学附属(fùshǔ)医院

急诊重症监护室
张惠
2017年10月
急性(jíxìng)冠脉综合征流行病学(liúxínɡbìnɡxué)一、概述(ɡàishù)溶栓？UA的三种(sānzhǒnɡ)表现形式，即静息时发生的心绞痛、新发生的心绞痛和近期加重的心绞痛。（二）病理生理
ACS的病理生理基础是由于心肌需氧和供养的失衡
导致的心肌相对供血不足(bùzú)，主要有5个方面所导致：
1.不稳定粥样硬化斑块破溃后继发的血栓形成相应
冠脉的不完全阻塞，是ACS最常见的原因。
2.冠脉存在的动力性的梗阻
3.由内膜增生而非冠脉痉挛或血栓形成而导致的
严重冠脉狭窄
4.冠脉的炎症反应可导致斑块变薄和易于破裂
5.继发性UAP
二、临床表现（二）体征
出现(chūxiàn)收缩期杂音及左室功能异常的体征，如双肺底的湿罗音、室性奔马律，严重左室功能异常的病人可以出现(chūxiàn)低血压和外周低灌注的表现。
（三）心电图
相邻2个以上导联ST抬高≥1mm，则为STEMI
胸前导联广泛T波深倒≥2mm，提示LAD病变
在怀疑(huáiyí)心肌缺血的病人，动态心电图的检查或连续的心电监测至为重要，因为Holter显示85%-90%的心肌缺血不伴有心绞痛的症状
注：1、ECG是ACS的一线诊断工具；
2、患者到达急诊室后10分钟内完成ECG检查
3、ECG无ST段抬高者，至少在6h和24h重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查
（四）生化标志物
CK、CK-MB
肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)
UA:cTnI/cTnT升高(shēnɡɡāo)，属于NSTEMI,预后较UA差，
肌红蛋白敏感性高，特异性低
（五）核素心肌灌注显像

三、诊断四、治疗(zhìliáo)（三）一般处理

卧床休息
开放静脉通路
心电、血压、呼吸的连续(liánxù)监测
对于发绀、呼吸困难或其他高危表现的病人应该给与吸氧或监测血氧水平

（五）抗血栓治疗
（1）抗血小板治疗
①阿司匹林：嚼服300mg，继以100mg/d长期维持。
②噻吩并吡啶类：氯吡格雷初始负荷量300mg
住院期间，服用氯吡格雷75mg/d
出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d至少28天
条件允许者也可用至1年
接受支架的患者，术后75mg/d至少12个月
药物洗脱支架考虑氯吡格雷75mg/d，15个月以上(yǐshàng)

对阿司匹林禁忌者，可长期服用氯吡格雷。
（六）抗缺血治疗
（1）硝酸酯类：扩张静脉血管，降低(jiàngdī)心脏前负荷和减少左心室舒张末期容积，从而降低(jiàngdī)心肌耗氧。
小剂量间歇给药可减少耐药的发生
症状缓解改为口服
（2）β受体阻滞剂通过抑制交感神经张力、减少斑块张力达到减少斑块破裂的目的，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用。

（3）钙拮抗剂主要作用是控制症状，不推荐使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。
（4）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可减少充盈性心力衰竭的发生，降低病死率。如无禁忌证，所有STEMI患者均应给予ACEI长期(chángqī)治疗。如果患者不能耐受ACEI，可考虑换用ARB。
（七）介入(jièrù)治疗冠状动脉造影和介入治疗（PCI）适应证：①顽固性心绞痛②尽管充分的药物治疗，心电图仍有反复的缺血发作③休息时心电图ST段压低，肌钙蛋白升高④临床已趋稳定的病人出院前负荷试验有严重缺血征象⑤超声心动图示左心室功能低下⑥既往患过心肌梗死，现有较长时间的心绞痛发作者ACS患者急性期和长期(chángqī)二级预防规范用药健康(jiànkāng)宣教五护理(hùlǐ)措施（二）病情评估
1.危险评估迅速的评估病人是否有高度或低度危险的ACS，这是当今对护士的最大挑战。急诊护理决定性作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对ACS高危人群提供及时的紧急看护照顾(zhàogù)，使病情缓解。
2.Antman危险评分量表2002年Antman等建立了早期危险评估的7分危险评分量表：
（1）年龄＞65岁。
（2）存在3个以上冠心病危险因素。
（3）既往血管造影证实有冠状动脉阻塞。
（4）胸痛发作时心电图有ST段改变。
（5）24h内有2次以上心绞痛发作
（6）7天内应用了阿司匹林。
（7）心肌坏死标记物升高

（三)急救护理
1.早期干预原则
2.干预时间分期近来国外有学者将早期干预分4个节段，称为4Ds。
时间0：症状开始时间
时间1：病人入急诊科的时间点
时间2：病人进行初步检查及心电图等材料的时间点
时间3：决定是否(shìfǒu)进行溶栓治疗或进一步检查
时间4：开始用药物或治疗的时间点
其中时间1-2：约6-11min；2-3：约20-22min；3-