肠外和肠内营养支持专家讲座.pptx

肠外与肠内营养支持肠外与肠内营养支持是当代治疗学主要组成部分，在疾病治疗中有不可替换作用。最先由外科医生实施，也有些人称它们为外科营养。
包含肠内营养（enteralnutrition，EN）和肠外营养（parenteralnutrition，PN）肠外与肠内营养支持现已从外科治疗领域扩展到内科、神经科、妇产科、小儿科、重症监护病房等多个领域。PN与EN营养液均由中小分子营养素组成，包含各种氨基酸、长链及中链脂肪酸、糖类、平衡各种维生素、平衡各种微量元素等营养成份，与普通食物营养成份有根本区分。它们应用在阻止病人营养情况深入恶化、加速创伤愈合、促进正氮平衡、纠正酸碱和电解质紊乱、增强机体免疫力、提升手术治愈率等方面发挥了主要作用。
肠外营养（parenteralnutrition，PN）:即静脉内营养（intravenousnutrition），指经过静脉系统补充营养和体液营养支持方式。依据病人情况可考虑部分或全部采取这种营养支持方式。采取前者时称作部分肠外营养（partialparenteralnutrition，PPN），采取后者时称作完全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）。1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长久无偿向提供生存所需全套全静脉营养产品.1992年4月8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育第一人。周绮思母女事例也所以被载入吉尼斯世界纪录。肠外营养营养支持促进肿瘤生长吗？二、PN支持方法经锁骨下静脉置入上腔静脉三、肠外营养制剂
肠外营养液成份均由小分子营养素组成。非蛋白质能量由糖类和脂肪平衡提供。
(一)糖类
糖类中最易取得、最经济、且适合于静脉输注并能被人体组织代谢利用是葡萄糖，也是肠外营养支持治疗时主要供能物质之一。但机体代谢、利用葡萄糖能力是有限，当供给过多或输入过快时，多出葡萄糖可转化为脂肪沉积于肝脏，造成脂肪肝，故天天供给量不宜＞300～400g。葡萄糖约占总热量50％～60％。
(二)脂肪
脂肪营养价值主要是供能，其次提供生物合成所需碳原子和必需脂肪酸。脂肪不能直接输入静脉，必须制成微细颗粒乳剂才能供静脉输注，早期肠外营养中非蛋白质能量是以葡萄糖为基础单能源，伴随医药工业发展和营养支持技术不停完善，至20世纪60年代初，由Wretlind等为代表研制由大豆油精炼而成脂肪乳剂已可供临床安全使用。由此开创了肠外营养中非蛋白质能量由单能源转向双能源历史。
脂肪乳剂剂量，成人天天约提供1～2g／kg(体重)，约占总能量20％～30％。
(三)氨基酸
1．氨基酸组成肠外营养中氮源
蛋白质有20种氨基酸组成，分为必需氨基酸和非必需氨基酸两大部分。现有复方氨基酸溶液品种繁多，都按一定模式配比而成，如人乳模式、全蛋模式和必需氨基酸模式等。可归纳为两类：平衡型与不平衡型氨基酸溶液。
复方氨基酸注射液（3AA）由3种氨基酸配制而成。L-缬氨酸,亮氨酸,异亮氨酸
复方氨基酸注射液（l8AA）由18种氨基酸配制而成灭菌水溶液
复方氨基酸注射液（20AA）由20种氨基酸配制而成灭菌水溶液

谷氨酰胺属非必需氨基酸，是体内含量最丰富氨基酸，约占总游离氨基酸量50％以上。近年来对G1n代谢特点和功效有了新认识，如在严重感染、手术、创伤等应激、分解代谢状态下，机体对G1n需求远远超出内源性合成能力，以致细胞内、外G1n水平急骤下降，影响多器官、多系统代谢，鉴于Gln在上述代谢状态下主要作用，又将Gln称为“条件必需氨基酸”。
(四)维生素
水溶性维生素在体内无贮备，不能饮食时，可按每日推荐量补充；脂溶性维生素在体内有一定贮备，短期禁食者可暂不补充。
现有商品化复合维生素制剂，包含水溶性和脂溶性，均系按每日推荐量配比，每日一支加于静脉输液内，应用方便。肠外营养：“全合一”“全合一”特征和优势“全合一”稳定性四、肠外营养支持并发症及其防治
肠外营养不一样于肠内营养，属强制性营养支持伎俩，不一样于正常经口摄食时生理过程，故更易出现各类并发症。
（一）与静脉穿刺置管相关并发症
这类并发症发生与患者病情、体位、穿刺者技术熟练程度和导管质量等原因相关。
1．气胸
2．血管神经损伤
3．胸导管损伤
4．纵隔损伤
5．空气栓塞

(二)感染性并发症
与TPN相关严重感染性并发症是导管性和肠源性感染。伴随肠外营养知识普及和技术水平提升，导管性感染并发症发生率已显著下降，但肠源性感染临床意义已引发高度重视。
1．局部感染
2．导管性败血症
3．肠源性感染
(三)代谢性并发症
1．高血糖高渗性非酮症昏迷
2．低血糖休克
3．高脂血症及脂肪超载综合征
4．氨基酸代谢异常
5．电解质紊乱
6．肝胆系统损害
单独输注葡萄糖缺点单瓶输注脂肪乳缺点
脂肪氧化利用是复杂多步骤