急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维尹磊.ppt

急性胸痛、腹痛鉴别诊断与急诊诊疗思维尹磊诊断思维模式横向思维
胸痛：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、张
力性气胸、心绞痛、心包炎、肺癌、食
管癌、食管裂孔疝、带状疱疹、等等。
胸痛+胸闷：心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、
气胸、心绞痛、肺癌等。（初步排
除食管癌、食管裂孔疝、带状疱疹）
胸痛+胸闷+咯血：肺栓塞、肺癌等。（初步
排除心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、
气胸、心包炎）
胸痛+胸闷+咯血+下肢静脉曲张：肺栓塞胸痛胸痛部位：
1.胸壁皮肤炎症：罹患处皮肤红、肿、热、痛等。
2.带状疱疹：呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。
3.流行性肌痛：胸腹部肌肉剧烈疼痛，可向肩部、颈部放射。
4.非化脓性肋软骨炎：多侵犯第1、2肋软骨，患部隆起、疼痛剧烈，但皮肤多无红肿。
5.心绞痛与急性心肌梗死：常位于胸骨后或心前区。
6.食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤：位于胸骨后。
7.自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞：患侧剧烈胸痛。
胸痛性质：
1.刺痛/灼痛：肋间神经痛，食管炎、隔疝
2.酸痛：肌痛、骨痛
3.压迫/压榨样/闷胀痛：心绞痛、心肌梗死
4.锥痛：主动脉瘤侵蚀胸壁
5.闷痛：肺癌、纵隔肿瘤
6.撕裂样剧痛：主动脉夹层
7.刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞胸痛影响因素：
1.心绞痛：用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含化硝酸甘油迅速缓解
2.心肌梗死：持续进行性剧痛，含化硝酸甘油不缓解
3.心脏神经官能症：胸痛因运动反而好转
4.胸膜炎、自发性气胸、心包炎：胸痛因咳嗽或深呼吸而加剧
5.过度换气综合症：用纸袋会吸呼气后胸痛缓解
6.食管痉挛：进冷液体诱发或自发胸痛---急性冠脉综合征胸痛---急性主动脉夹层胸痛---急性肺动脉栓塞胸痛---急性心包炎胸痛---自发性气胸胸痛---肥厚型心肌病胸痛---主动脉瓣狭窄或关闭不全胸痛---胆石症并急性胆囊炎胸痛---胆石症并急性胆囊炎胸痛---带状疱疹胸痛---带状疱疹胸痛---食管裂孔疝和食管癌胸痛---反流性食管炎或食管痉挛胸痛---肺癌、肺部转移癌及纵隔肿瘤腹痛腹痛原因及临床特征二、急性穿孔
（一）病因：胃及十二指肠穿孔、胃癌穿孔及胆道
穿孔。
（二）临床特征
1、先有腹痛病史（如溃疡病）后突然发生剧烈的
刀割样痛。
2、为持续性疼痛，范围迅速扩大。
3、穿孔后发生全身中毒症状。
4、伴腹壁僵硬如板状，肠鸣音消失或减弱。三、急性脏器阻塞或扭转
（一）病因：急性胃肠扭转，胃肠梗阻，胆道蛔虫
及结石梗阻，大网膜扭转，卵巢囊肿扭转，胆囊、
输尿管结石，尿道梗阻等。
（二）临床特征：
起病急骤
初为阵发性绞痛后为持续性绞痛，阵发性加剧。
先腹痛后有全身中毒症状，如发热等。
腹痛时伴有肠鸣音亢进或气过水声。
腹痛原因及临床特征腹痛原因及临床特征腹痛原因及临床特征腹痛原因及临床特征诊疗思维一、病史和腹痛特点（二）起病方式与诱发因素
起病急骤并伴有休克者提示腹腔内出血、急性肠扭转、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞或卵巢扭转。
腹痛前有饱食或脂肪餐者，常为胆囊炎和胰腺炎，后者发作前常有酗酒史。
卵巢囊肿扭转、肠扭转、腹股沟斜疝或股嵌顿疝、脓肿破裂引起的急性腹痛可起于运动之后。
在颠簸震动之后发生腹痛，多由肾或胆道结石所致。
肠系膜动脉栓塞、血栓形成患者多有心房纤颤、高血压、动脉硬化病史。
暴力作用是肝脾破裂的原因，暴饮暴食是急性胃扩张原因。
急性肠套叠常与突然改变饮食有关。（三）年龄、性别
对幼年患者要特别注意肠道先天性异常（钳闭性腹股沟疝、胎粪性腹膜炎）、肠道寄生虫感染、肠套叠等可能性。
蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症、急性肠系膜淋巴结炎、腹型风湿热、腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、Meckel憩室炎、急性出血坏死性肠炎等以儿童、少年为多见。
急性阑尾炎、急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔等以青壮年多见。
中老年应多考虑胆囊炎、胆石症、恶性肿瘤及血管疾病的并发症，缺血性肠炎多见于60岁以上的老年人。
对女性患者应深入追问有关月经和盆腔器官病史。
消化性溃疡穿孔和心肌梗塞，绝大多数见于男性。（四）腹痛的部位
最先出现的腹痛部位，常是病变所在部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。
腹痛开始部位和病变部位不符合，如急性阑尾炎的转移性右下腹痛；网膜、回肠下段等器官受第十胸椎神经节支配，这些器官发炎时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官所在部位。
少见的肝下阑尾，左下腹阑尾，全内脏转移癌等，可引起异位内脏性腹痛。
固定性压痛点对确定病变部位有重要意义。（如上腹、左上腹、右上腹、脐周、右下腹、左下腹、中下腹、弥漫性或部位不定等）。如急性阑尾炎早期虽有中上腹痛，但压痛仍以右下腹明显。
某些急性腹痛有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右肩背部放散；胰腺炎时腹痛