危重患者的液体管理ppt课件.ppt

危重患者的液体管理正常成年人水摄入与排出水平衡调节危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏组织灌注不足的表现依据临床表现判断容量状态液体治疗液体治疗目的补液静脉使用生理盐水500ml在血管内约1/4-125ml;
输入代血浆如贺斯500ml在血管内至少为500ml;
输入5%GS或10%GS过一定的时间后在血管内为1/12;
输入红细胞200ml血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头）
输入白蛋白10克
正常血浆蛋白水平200ml血管内容量
低血浆蛋白水平下血管内容量增加>200ml
晶体or胶体？晶体与胶体的比较：

a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍；
b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体；
c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够；
d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管通透性升高时）。
争议尚未解决
葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量
晶体补充功能性细胞外液
胶体维持血管内容量
根据特定目的选择特定的液体!恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注
液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS

只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注液体管理液体管理—系统化导管末端位置
体位
血管张力
右心室的顺应性
三尖瓣
胸腔的压力-呼吸机

出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h

CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义

危重病人管理的一个重要要求：

Beside年龄
器官功能状态
疾病严重程度
PICCO
4P医学
容量负荷试验容量负荷试验-液体选择容量负荷试验–输液速度容量负荷试验-判断标准CVP对容量负荷试验的反应容量负荷试验-意义肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究
围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组
限制输液组各种并发症发生率降低
心、肺并发症7%vs24%
组织愈合并发症16%vs31%
死亡率0vs4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利

BrandstrupB,PottF,etal:EffectsofIntravenousFluidRestrictiononPostoperativeComplications:ComparisonofTwoPerioperativeFluidRegimens.AnnalsofSurgery2003,238:641
EarlyGoal-DirectedTherapyintheTreatmentofSevereSepsisandSepticShockFigure4.ComparingthePao2/Fio2ratiosbetweentheEGDTandstandard-caregroups.
DespitemorevolumeresuscitationintheEGDTgroupduring
initial6h,therewasnonetdifferenceinPao2/Fio2ratio
(p=0.34).强调对脓毒症的早期认识及早期干预EmanuelP.Rivers2006；354:2598-2600胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）
对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）
当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1D）

SSC2008指南
2012SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1C）
输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。
多个研究已经表明正的液体平衡与ARDS的生存率下降有关。
正的液体平衡可能阻碍了脱离机械通气，在一个有87个接受机械通气患者的研究中，累积的和短期的液体正平衡都与自主呼吸实验失败有关。
在EGDT试验中，实验组在最初的0-6小时接受了更多的液体治疗，而在6-72小时接受的液体却少。早期和晚期脓毒症:血流动力学比较早在1942年Cuthbertson等就描述了休克的“ebbandflow”
theebb-phase-复苏前期：患者有低的CO,可怜的组织灌注等，机体对容量有很大的亲和力，同时患者可能有心脏的功能紊乱。这些导致机体缺氧，炎性反应及呼吸功能不全。“aggressivefluidresuscitation.”的出现指导临床
当患者出现“anincreasedcardiacoutpu