医疗护理安全警示教育案例.pptx

护理部
2015年6月18日
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”——著名内科教授、医学教育家张孝骞你在工作中任何一点疏忽都有可能危害到自己和他人身体乃至生命。案例案例1：案例2：
张玉和李玉二位患者同名不一样姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者张玉治疗单抄成李玉，正准备给李玉配药时因其它患者呼叫拔针而离开。实习生王某未严格查对，按照错误治疗单加药后，将张玉药输给了李玉。约10分钟左右患者发觉药品不对，护士马上拔针，患者无反应。
（张玉用药为阿奇霉素，李玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）案例3：
患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部活动受限2天入院。入院后第3天，主班护士（护师职称）于11：00将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发觉药是邻床患者。以上3组查对制度不严案例分析案例4：揭胶布致皮肤破损案例分析案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析案例6：实习护士送错标本风险事件案例分析此案例属于直接护理风险，由护理人员行为所致。虽经检验人员质疑后未发生严重后果，但经过重新抽血也给患者带来了痛苦。
此案例存在两方面问题：
（1）实习学生未严格推行查对制度，查正确概念未在脑中留下深刻印象，未查清楚患者姓名、诊疗、检验项目急忙送走了标本。
（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作“放手不放眼”标准，违反<中华人民共和国护士管理方法>第四章第十九条：“护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部相关要求在护士指导下进行。”
案例7：非计划性拔管案例分析案例8：用药错误案例分析案例9：护理统计统计不及时案例分析案例10：巡回护士违规接病人案例分析案例11：违反操作规程案例分析案例12：违反操作规程案例分析案例13：查对制度执行不到位案例分析案例14：查对制度执行不到位案例分析案例15：未观察患者病情改变案例分析发生在我们身边事我院1—5月发生护理不良事件统计引发护理不良事件四个基本要素小细节、大事件护理安全管理制度
护理缺点管理制度
护理风险评定制度
关键制度
应急预案
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！
工作中留心每一件事，
认真对待每一项工作；
你就会胜任护理工作，
防止不良事件发生。谢谢聆听