急腹症鉴别诊断与临床思维.ppt

急腹症的鉴别诊断与临床思维学习急腹症的重要性？这是一类常见的疾病，有的需要紧急外科处理；有的则可能是内科疾病，手术应视为禁忌证。延误诊治就会造成严重后果或导致病人死亡或终身残疾。因此，身处第一线的医师，责任非常重大，必须于短时间内安排好各种检查，要熟练掌握外科急腹症的诊断和处理的理论和实践。今日讨论以下三个问题：
外科急腹症的诊断方法？
急腹症如何鉴别诊断？
外科急腹症的处理原则？
一、概述急腹症是临床上一组常见病。病种多、起病急、发展快、病情重、病因复杂是其特点。临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。如何搞好急腹症学教学（或继续医学育）、培养科学性临床思维、克服思维偏差、进一步提高临床诊治水平是一个十分重要的临床课题。二、急腹症的概念及分类急腹症：是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称。它是以急性腹痛为特征，常伴有胃肠功能紊乱、急性全身症状。具有起病急、发展快、病情重、变化多、病因复杂的特点。外科急腹症的定义和特点1.按学科分类（四类）：内科急腹症外科急腹症妇产科急腹症儿科急腹症2．按病变性质分类（六类）：炎症性急腹症破裂或穿孔性急腹症梗阻或绞窄性急腹症出血性急腹症损伤性急腹症引起急腹症或急性腹部症状的其它疾病（非真性急腹症）三．腹痛的分类与临床特点腹痛：是指腹部神经受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御反应的警戒信号。1．按神经支配、传导途径不同分类：躯体性腹痛（又称体干性腹痛、体性痛）：腹部脊神经受刺激内脏性腹痛：内脏神经受刺激感应性腹痛（又称牵涉痛、放射痛）：内脏发生病变时常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这种现象称为感应性腹痛。这一感觉过敏或疼痛区称为海德氏带躯体性腹痛的特点：①痛阈较低、痛觉敏感②疼痛常伴有腹膜刺激症③定位明确④植物神经反射缺如或少见体格检查特点是肌紧张、反跳痛。内脏性腹痛的特点：①痛阈较高，对针刺、切割不敏感，对炎症、缺血、牵拉敏感②疼痛范围广泛而弥散，定位含糊③疼痛性质和程度与脏器结构有关④疼痛部位与脏器胚胎起源有关⑤常伴有植物神经反射,体格检查特点为压痛或深压痛。2．按引起的病变部位不同分为：真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）3．按疼痛的性质和主观感觉不同分为：阵发性腹痛 持续性腹痛持续性伴阵发性加重 腹痛突然减弱或消失烧灼样腹痛刀割样腹痛 钻顶样腹痛搏动性腹痛胀痛钝痛（隐痛）四、急腹症的诊断方法急腹症的诊断原则和要求：“稳、准、快”贯穿整个诊断过程“三定”（定位、定性、定因诊断）诊断方法及要点：主要是通过“详细”的询问病史和“细致”的身体检查，而不是单纯依靠先进而复杂医疗仪器设备。1．收集病史是打开诊断门户的钥匙要求：对病人热情，取得病人信任和配合;既要针对性系统化，又要注意提问方式，以防暗示或诱导;艺术性与真实性相结合，最终达到系统、真实而又重点突出。内容：一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻……主诉和现病史；既往史；个人史：婚姻、生育、月经史、家族史而，重点应放在腹痛和消化道症状。腹痛:着重了解腹痛起始情况、腹痛的部位、性质和程度。
（1）起病情况：包括发病的诱因、起病的缓急、症状出现的先后主次和演变过程等。
（2）腹痛的部位：一般来说，起病时最先疼和疼痛最显著的部位，多半即病变所在部位，根据脏器的解剖位置，可以作出病变所在的部位初步判断。除此规律外，应注意以下情况：
转移性腹痛，如阑尾炎的腹痛可始于上腹或脐周，然后再转移至右下腹。
（3）腹痛的性质（往往表示病变的不同性质）在鉴别病变上有重大意义：可分为持续性、阵发性及持续性伴阵发加重三种：
持续性腹痛—腹内炎症和出血，如急性阑尾炎；
阵发性绞痛—空腔脏器梗阻或痉挛，如胆道蛔虫；
持续性腹痛伴阵发性加重—炎症与梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄时，胆道结石全并胆道感染等。
三种绞痛鉴别点（4）腹痛的程度：一般说来，腹痛程度反应了腹内病变的轻重，但不同的病人对疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表现比较剧烈。
此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所区别：
实质性脏器发炎可在持续性胀痛。
胃、十二指肠溃疡穿孔常呈突然而剧烈的刀割样疼痛，是由于化学性刺激腹膜所至。
胆道蛔虫病呈阵发性性钻顶痛。4.伴随的消化道症状：在外科急腹症常伴消化症状，且继腹痛之后发生。
(1)恶心、呕吐：注意发生的时间、程度和呕吐物内容及量。
(2)大便情况：应注意大便的有无、性状及颜色。
腹痛发作后，停止排气、排便，可能是机械性肠梗阻。
果酱样血便是小儿肠套叠的特征。
大量腹泻或便后伴有里急后重，可能是肠炎或痢疾。5.其他伴随症状：
绞痛伴有尿频、尿急、尿痛或血尿，应考虑泌尿感染和结石。
腹痛伴有胸闷、咳嗽或伴有心律失常，应考虑肺炎或心绞痛。
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