血浆置换.ppt

血浆置换及临床的应用学习目标二.机制机制
机制
机制三.血浆分离的方法和技术膜式血浆分离器的特点
①面积相对较小，为0.2-0.5㎡，纤维较为粗短，直径为270-370um，长13.5-26cm,使得在血流量较小的情况下，避免血细胞过度浓缩导致纤维堵塞。

②膜的通透性高，孔径可达0.2-0.5um，对白蛋白（66kD）的筛选系数大于0.95，对IgG(150kD)的筛选系数大于0.9，对IgM（970kD）的筛选系数大于0.8，但对分子量较大的免疫复合物和冷球蛋白的通透性差。
●血浆滤过量与血流量成正比，与血球压积成反比
●受跨膜压(TMP)的影响：血浆滤过率随TMP增加而升高，但TMP增至一定程度，血浆滤过率不再增加并维持平台效应，继续增加TMP则有可能导致破膜漏血。
②离心式血浆分离是根据血液中各种成分比重的差异，通过离心分成不同层次，然后根据需要取舍。（二）血浆置换技术2.抗凝剂
●肝素抗凝：首量0.5-1.0mg/kg,追加量3-12mg/h，推荐活化凝血时间（ACT）维持在正常值的2-2.5倍。
●低分子肝素抗凝
●枸橼酸抗凝,与血流量的比例为1:12-30
重症肌无力患者尽可能减少枸橼酸的用量，以免血钙过低加重肌无力。3.置换液
PE时必须保持血浆的容量和胶体渗透压的平衡，以免发生致命性的体内液体丢失。
常用的置换液有白蛋白和血浆。①人白蛋白溶液：常用的浓度为4%-5%。配置过程中必须注意保持电解质平衡。人白蛋白溶液不会导致感染和过敏反应，但价格昂贵，不含凝血因子、免疫球蛋白，可能导致凝血因子缺乏和免疫球蛋白缺乏，必要时可在治疗的最后，补充总置换量20%的新鲜血浆。②新鲜血浆：对缺乏凝血因子和其他血浆蛋白（如免疫球蛋白、补体）的患者，需要以新鲜血浆为置换液，其钾和钠等电解质浓度正常，含补体、凝血因子、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理需要的置换液。③其他：右旋糖酐、凝胶和羟乙基淀粉等合成的胶体代替溶液也用作置换液，以减少治疗的费用，但这些胶体替代物在体内的半衰期只有数小时，其总量不能超过总置换血浆量的20%，并且应该在治疗的起始阶段使用，适合于高粘血症患者4.PE的剂量在血容量相同的情况下，血球压积较低者的血容量高于血细胞比容正常者。

以体重60kg、血细胞比容为0.42的成年男性为例，其血浆容量为2314ml。

置换的血浆量越大，蛋白质浓度越低。

置换量相当于1倍总血浆量时，其浓度降至治疗前的50%左右；置换2倍总血浆量降至治疗前的25%左右。继续增大置换量，则换出的废血浆中含原有的血浆的比例下降，效率降低。
故单次置换总血浆量的1-2倍为宜，其置换的效率最高。以体重60Kg，血细胞比容为0.42的成年男性为例，单次置换2000血浆，即相当于单倍血浆量。②PE的疗程：血浆置换后蛋白浓度在24-48小时后血管内外平衡，故每隔1-2天做一次血浆置换优于一次分离同等量血浆，连续5次为一疗程对于半衰期较长的物质(如IgG),可48小时置换一次；而半衰期短的物质（如IgM,LDL）,则疗程适当延长。四.双滤过血浆置换
1.过敏和变态反应
2.低血压
3.感染
4.出血倾向
5.枸橼酸抗凝相关的并发症此外，血浆置换能非选择性清除血浆中的物质，包括各种药物，因此对于血浆蛋白结合率高的药物的血药浓度影响较大，如泼尼松、地高辛、万古霉素，必须检测其血液浓度，及时调整剂量。血浆置换在临床中的应用血浆置换在临床中的应用第III类：仅个案报道PE有效，现有的研究结果尚不足以证实其有效。常见的疾病包括多发性硬化、进行性系统硬化、类风湿关节炎、Grave病，免疫性血小板减少症等。
第IV类：对照的临床研究证实PE无效。如肾移植排斥反应等。①抗肾小球基底膜抗体介导的疾病
抗肾小球基底膜抗体介导的疾病（Goodpasture’syndrome）临床表现为急进性肾炎和肺出血，由抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）所介导。推荐的治疗剂量为每次置换2倍血浆量，连续治疗7-14天为一疗程，如抗GBM抗体滴度人居高不下，则必须继续PE。②狼疮性肾炎
免疫复合物在肾组织中沉积，是狼疮性肾炎的重要发病机制之一。PE可以清除循环中针对细胞核成分、细胞成分和凝血因子的自身抗体及其免疫复合物，输入新鲜血浆可以补充补体成分。④抗磷脂抗体（antiphosphlipidantibody）综合症
APA阳性患者临床上可表现为动脉静脉血栓、反复流产、血小板较少及肾脏损害等。有报道血浆置换治疗可避免自发性流产。⑥多发性骨髓瘤
50%骨髓瘤患者有肾脏受累，轻链的肾毒性和管型肾病是其损害肾功能的重要原因之一。PE能迅速降低轻链水平。⑧IgA肾病和过敏性紫癜
原发性和继发性IgA肾病在肾脏组织和肾外组织中有大量的IgA，其预后较差，约1/4患者在六年内进入终末期肾