中医内科学-沈英森-积聚课件.ppt

积聚AbdominalMass【目的要求】【定义】
积属有形，结块固定不移，痛有定处，病在血分，是为脏病；
聚属无形，包块聚散无常，痛无定处，病在气分，是为腑病。
【医论】《内经》里还有伏梁、息贲、肥气、奔豚等病名，亦皆属积聚范畴。
积聚之名由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积；
或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。”
历代医家对积聚病因病机的认识
《中藏经》则指出:“积聚癥瘕杂虫者，皆五脏六腑，真气失而邪气并，遂乃生焉。”
隋代巢元方《诸病源候论·积聚病诸候》元代《丹溪心法·积聚痞块》
“块乃有形之物也，痰与食积死血而成也。”认为积块的产生，由痰与食积死血兼夹而成。
清代王清任多种因素综合作用积聚辨证论治
汉代张仲景《金匮要略·疟病》认为疟久不解，“结为癓瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸”，一直为后世所宗。
金元时期朱丹溪对于积聚的治疗明代
李中梓《医宗必读·积聚》集前贤之大成初、中、末三期治疗法则，指出治积不能急于求成，可以“屡攻屡补，以平为期”，颇受后世医家的重视。“初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻。中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补。末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

明代清代清代《医宗金鉴·杂病心法要诀·积聚难证》以胃气的强弱作为可攻与否的标准。
“积聚牢固不动，坚硬不软，则病深矣。胃弱食少，大便溏泻，不堪攻矣。”

【范围】【证候特征】积证表现为腹内结块，固定不移，并且结块大多由小渐大，由软渐硬，初觉胀痛，继则疼痛逐渐加剧。

一般病程较长，病情较重。
腹内病变的同时，常出现饮食减少，倦怠乏力，病情较重者甚至面色萎黄，形体日渐消瘦。聚证则表现为腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，或有如条状物聚起在腹部。
一般病程较短，全身症状亦不如积证明显。
【病因病机】l.情志抑郁，气滞血瘀2.酒食内伤，滋生痰浊3.邪毒侵袭，留着不去4.它病转归，日久成积二、病机《医宗必读·积聚》说:“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”
《景岳全书·积聚》亦说:“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”
2.病位3.病性
本病以气滞血瘀为主，初期多为气血凝结，寒湿内阻之实证。若气滞、寒凝、食阻、痰结、血瘀相互裹结，郁而化热，耗伤气血，损坏脏腑，则可成为邪实正虚之证。
4.病势5.病机转化气机阻滞或气滞湿阻

气血凝滞郁而化热
结而成块阳明腑实证积聚病因病机示意图【诊断】（2）积块出现之前，相应部位常有疼痛，或兼恶心、呕吐、腹胀、倦怠乏力、胃纳减退、逐渐消瘦等正气亏虚的症状。而积证的后期，一般虚损症状均较为突出。
（3）CT、MRl、B超等检查可有异常显示。

2.聚证缓解时气聚胀满消失。聚证发作之时，以实证为主者，常反复发作，同时有倦怠乏力、纳差、便溏等脾胃虚弱的证候。
(2)胃肠X线钡餐摄片及气钡双重造影、纤维结肠镜检查等，往往有异常发现。
二、鉴别诊断
2.鼓胀鼓胀以腹大如鼓为特征，虽腹内有积块，但更有水液停聚。
腹内有无明显的水液停聚，是积聚与鼓胀的鉴别要点。
3.石瘕4.奔豚气奔豚气是病人自觉有气从少腹上冲胸咽的一种病证。
奔豚气是其气由少腹上冲胸咽或有水气自少腹上冲至心下，其特点是自下逆上,如奔豚之状。聚者气聚时聚时散，仅限于腹部。积者腹内积块，固定不移。三者主症不同。

【辨证论治】
聚证则无积块，腹中气时聚时散，发有休止，痛无定处，病程较短，多属气分，一般病情较轻，相对地治疗亦较易。
2.辨积块的部位胃脘部积块伴见反胃、呕吐、呕血、便血等症状者，病在胃。右腹积块伴腹泻或便秘、消瘦乏力，以及左腹积块伴大便次数增多、便下脓血者，病在肠。
3.辨初、中、末期虚实的不同中期正气渐衰而邪气渐甚，表现为积块增大、质地较硬、疼痛持续，并有饮食日少，倦怠乏力，形体渐瘦等症。末期正气大虚而邪气实甚，表现为积块较大、质地坚硬、疼痛剧烈，并有饮食大减，神疲乏力，面色萎黄或黧黑，明显消瘦等症。

二、治疗原则积证病在血分，以活血化瘀、软坚散结为基本治则，重在活血。
2.要注意区分不同阶段，掌握攻补分寸。中期积块渐大，质渐坚硬，而正气渐伤，邪盛正虚，治宜攻补兼施。末期积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。

3.治疗中，处理好攻法与补法的关系。三、分证论治治法:疏肝解郁，行气消聚。
方药:木香顺气散。
方解：加减：2.食浊阻滞治法:理气化浊，导滞通腑。
方药:六磨汤。
方解：加减：聚证反复发作，平时可用香砂六君子汤健运脾胃，调理气机。

（二）积证
治法:理气活血，通络消积。
方药:荆蓬煎丸。
加减：
可合用失笑散(蒲黄、五灵脂)或金铃子散(金铃子、延胡索)，以增强活血化瘀、散结止痛的作用。
2.气结血瘀治法:祛瘀软坚，补益脾胃。
方药:膈下逐瘀汤、六君子汤。