营养与健康档案的建立和管理.pptx

营养与健康档案的建立和管理社区居民个人健康档案
记录有关社区居民健康资料的系统文件，包括病史记录、健康检查记录、保健卡以及个人和家庭的一般情况记录等。
建立科学、完整、系统的个人健康档案是掌握社区居民健康状况的基础工作，为居民享受到连续性、综合性、协调性的高质量卫生保健眼务提供重要的依据。
科学管理、有效使用健康档案是社区一项重要的工作。
通常可以通过健康档案、经常性工作记录、统计报表和专题调查收集到大量数据，如出生数、患病人数、死亡数等，但他们只能反映事物的实际水平或总量水平。
由于各种数据的基数不同，不能用于不同时期或不同地区之间直接进行比较。学习目标
了解建立个人档案的目的和意义
熟悉个人健康档案的主要内容
掌握个人健康档案的设计原则和方法个人健康档案的主要内容
以问题为中心的个人健康问题记录
由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。
以预防为导向的周期性健康检查记录
运用格式化的健康体检表针对不同年龄、性别而进行的周期性健康检查的结果记录。
基本资料（theDataBase）
问题目录(ProblemList)
问题描述(ProblemStatements)及问题进展记录（ProgressNote）
病情流程表(FlowSheet)
人口学资料
健康行为资料
生物学基础资料
临床资料对个体而言
调查人群健康为主题的相关信息内容
基本情况、健康状况、疾病史、家族健康史、个人膳食习惯、相关行为和运动量等；
人口学资料
姓名、年龄、性别、教育程度、职业、婚姻状况、民族、家庭关系、社会经济状况、宗教信仰、身份证号码及家庭住址等；
社区资料
了解当地的人口组成，
居民的年龄、性别、职业等有助于估计当地的食物需要量和营养不良的发生状况；
经济状况
通过人们的职业、收人情况辅助了解当地居民是否有足够的购买力；
文化教育程度
为制定有针对性的、适合群众水平的宣传教育材料提供依据；
宗教信仰
了解不同宗教信仰人群所消耗的食物品种及差别。健康行为资料
了解个人生活方式、卫生状况、饮食行为、吸烟、酗酒、滥用药物、饮食习惯、个人嗜好、运动、精神状态评价等。
生物学基础资料
指身高、体重、血压、血型等描述个人基本状况的指标；
包括不同年龄人群的身高、体重和其他体格测量资料，与营养有关的疾病发生率、死亡率及死亡原因等资料，以便研究营养与生长发育或疾病之间的关系。
临床资料
如主诉、现病史、过去史、家族史、个人史(药物过敏、月经生育史等)、各种检查结果、心理评估等资料。有的城市在使用疾病史、家族史。了解医疗费用类型方便今后的指导。指过去影响过、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。
可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶等)。
问题目录
常以表格形式记录，将确认后的问题按发生的时间顺序逐一编号记入表中。
分类
主要问题目录
慢性问题以及尚未解决的问题
暂时性问题目录
急性问题
位置
常置于健康档案之首，以使医生对病人的情况一目了然。问题序号问题记录范例每一问题依序号顺序逐一以“S-O-A-P的形式进行描述。
S——病人的主观资料(SubjectiveData)
如病人的主诉、症状、病史等；
O——客观资料(ObjectiveData)，
如实验室检查以及病人的态度、行为等；
A——评估(Assessment)
完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及愈后等。
P——计划(Plan)
针对问题提出的，每一问题都有一相应的计划；
包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。采取S-O-A-P方式，对问题目录中不同编号的各种问题，依照进展情况加以记录，若某一问题有更进一步的诊断名称时，则将该问题更正，并将最新资料添入各问题SOAP内；
如在追踪中发现新问题，则在进展记录中添加新的问题及编号。以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察。
健康数据的收集
资料的核查和录入
资料的管理
资料的保存原则
数据真实可靠、不断更新，发现问题及时处理。
内容形式应统一、简明、实用。

健康数据的收集
利用现存资料
经常性工作记录
社区调查
健康筛查收集健康数据
利用现存资料
各个部门和系统都有常规性的报表，像保健卡、体检表之类，从中可以得到大量信息。
经常性工作记录
如医院的病例记录、卫生监测记录，定期分析这些资料会发现一些规律，但是由于这些工作记录受各种条件限制有一定的局限性。
如医院的住院记录能提供大量的信息，门诊记录往往没有连续性，诊断不详细，使信息的可靠性降低。社区调查
以特定社区的全体居民为调查对象，了解该社区人群的健康状况及社会因素、自然条件、遗传因素对人群健康的影响，大规模的人群