执业医师资格考第一站病史采集.ppt

2011年临床执业/助理技能培训病史采集高鑫考站病史采集一个特点三个原则

例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。
问诊1：用过何种药物及其他治疗，效果如何？是否伴有咳痰、胸痛、呼吸困难、心悸等不适？有无寒战？有否药物过敏史？体温多少度？饮食、睡眠、二便及体重变化情况。咳嗽的性质？特点？有无甲型H1N1流感患者接触史？

得分：六分例：患者，男性，25岁，发热伴咳嗽2天。

问诊：1、针对主诉及鉴别的问诊：
a、发病时的诱因和病因如受凉等
b、体温多少？是否持续有无寒战？
咳嗽的特点？干咳？呛咳？
c、是否伴咳痰？胸痛？呼吸困难？
d、饮食、睡眠、二便及体重变化？
2、诊疗经过的问诊：
是否吃药？效果如何？
3、其他重要病史的问诊：
有无药物食物过敏史？有无哮喘病史？
得分：十三点五分三个分析十七个症状可分属人体八大系统：
呼吸系统：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难
循环系统：心悸、水肿
消化系统：恶心、呕吐、呕血、便血、腹泻
便秘、黄疸
泌尿系统：无尿、少尿、多尿、尿路刺激征
血尿、水肿
神经系统：惊厥、意识障碍
内分泌系统：消瘦
其中发热和疼痛可见于各个系统

分析脏器会在后面症状举例中介绍；
判断病性应根据题干得出综合判断：
如年龄轻、时间短倾向急性、炎症性；年
龄大、时间久、伴随症状多倾向慢性、肿
瘤性；有明确病史考虑中毒、外伤。比如：
24岁，女，发热、咯血，结核可能性大；
45岁，男，发热、咯血，肺癌可能性大；两者采集病史的侧重点要有所区别，但需要说明的是，答题时只要做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。诊断结果正确与否不作为评分的依据，完全可以不予理会。例：简要病史：患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
时间：11分钟
诊断：肺结核（可写可不写，题目有要求除外）
总分：15分
1.根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）
②咯血的特点：咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）
③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）2.诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）
②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）
3.相关病史（3分）
（1）有无药物过敏史（1分）
（2）与该病有关的其他病史：呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）问诊技巧（2分）
（一）条理性差、不能抓住重点（扣0.5分）
（二）没有围绕病情询问（扣0.5分）
（三）问诊语言不恰当（扣0.5分）
（四）暗示性问诊（扣0.5分）三个公式丢分分析丢分分析头痛男性，49岁，间歇性头痛3年。胸痛男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月腹痛女性，19，右下腹痛伴恶心5小时。水肿男性，15岁，颜面水肿2天。呼吸困难、咯血、咳嗽与咳痰男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。女性，24，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。消瘦女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。心悸男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。恶心与呕吐、黄疸、腹泻、便血、呕血男性，65，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。惊厥与意识障碍男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。血尿、多尿少尿与无尿、尿频、尿急、尿痛男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。女性，32岁，尿频尿急尿痛3天。男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。1、字体安装与设置