护理风险评估PPT课件.ppt

评估压疮风险评估压疮新概念压疮概念压疮分期Ⅰ期压疮Ⅱ期压疮Ⅲ期压疮Ⅳ期压疮不明确分期可疑的深部组织损伤特别说明压疮评估概念中、重度水肿：在直立位时，水肿在踝关节以下、膝关节以下、大腿根以下分为轻、中、重。
营养不良：
1.体重
2.化验室检查：
白蛋白≥35g/L为正常，
白蛋白30-34g/L为轻度营养不良，
白蛋白25-29g/L为中度营养不良，
白蛋白＜25g/L为重度营养不良。发热：腋温超过37℃，昼夜体温波动在1°C以上。
大小便失禁：排便失去意识控制或不受意识控制，尿液或粪便不自主的流或排出。Braden（1988）评分简表Braden评分表（1988年）如何理解一、感知能力：一、感知能力一、感知能力二、潮湿二、潮湿三、活动能力三、活动能力四、移动能力四、移动能力五、营养摄取能力五、营养摄取能力五、营养摄取能力六：摩擦力及剪切力概念：由两层组织相邻表面间的滑行而产生。有压力和摩擦力相加而成，与体位有密切关系。当抬高床头时，病人深筋膜和骨架向下滑动，而骶骨皮肤、真皮、浅筋膜停留在原位，产生摩擦、牵拉，使供应皮肤的血管牵拉、痉挛或撕脱，损害皮肤血供。
有实验证明，剪切力只要持续存在＞30min，即可造成深部组织的不可逆损害。

六、摩擦力及剪切力六、摩擦力及剪切力评估分数合计护理措施选项护理措施选项压疮评估要求压疮评估要求压疮的局部评估压疮的局部评估压疮的评估与测量压疮的评估与测量伤口的测量压疮的渗出液评估压疮基底组织的评估伤口周围皮肤情况原则一Breden评分技术五步法原则二原则三原则四原则五院内压疮定义NPUAP颁布难免压疮的定义NPUAP颁布可免压疮的定义护士长监控护士长监控坠床、跌倒风险评估跌倒的概念跌倒的伤害跌倒的原因----管理方面跌倒的预防跌倒的评估年龄概念跌倒的评估跌倒的预防措施4.卧床患者使用护栏床，必要时使用约束，日常用物、呼叫器放于可触之处，告知患者渐进下床的方法6.告知用药后反应，易引起体位性低血压副作用的药物，服后半小时内保持卧床或坐位。
7.高危患者家属全程陪护，一览卡、床头悬挂“防坠床”“防跌倒”标识，班班交接。评估质控谢谢!2024/10/30