内经学术与中医临床(病证1).ppt

第八讲
《内经》病证理论的临床运用(一)

《内经》论病,一是论述学术理论时所连带提及,如《生气通天》论“煎厥”和“薄厥”、《太阴阳明》论“四肢不用”、《邪客》论“不瞑不卧”(不寐)等,不仅说明中医理论与临床的密切关系,其中亦不乏切于临床实用者.另一部分是以病或证为单位,综合论述其病因病机以及诊治法则,如《素问·热论》、《痹论》、《痿论》及《灵枢·癫狂》、《水胀》、《痈疽》等诸多篇章,所言治病方法虽多以针刺为主,但其理论和原则颇有切实指导意义,为后世所遵循引用.
一、“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺”
1、五脏六腑皆令人咳
《咳论》:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五藏六府皆令人咳,非独肺也.帝曰:愿闻其状.岐伯曰:皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪气,邪气以从其合也.其寒饮食入胃,从肺经上至于肺,则肺寒,肺寒则外内合邪,因而客之,则为肺咳.五藏各以其时受病,非其时各传以与之.人与天地相参,故五藏各以治时感于寒则受病,微则为咳,甚者为泄,为痛.乘秋则肺先受邪,乘春则肝先受之,乘夏则心先受之,乘至阴则脾先受之,乘冬则肾先受之.

(1)咳嗽病位在肺,病机则“非独肺”也
咳为肺之本病,临床上咳证亦以肺咳为多见.
肺咳病机:形寒饮冷则伤肺(《邪气脏腑病形》)

风寒邪气从皮毛(肺之合)内侵于肺
寒饮食入胃,从肺脉影响于肺(肺寒)
(2)他脏受邪,传于肺而为咳
五脏各以其治时感寒受病,甚则为泄为痛,微则传与肺而为咳
乘秋肺先受邪
乘春肝先受邪而传肺
乘夏心先受邪而传肺
乘至阴脾受邪而传肺
乘冬肾先受邪而传肺
理论根据:人与天地相参;五脏相通
意义:用脏腑相关的整体观念认识咳证病机,辨证论治咳证.(肝火犯肺、脾虚痰湿、肾不纳气…)
[病案举例]
☆《名医类案》:中书鲍希伏素阴虚,患咳嗽,服清气化痰丸及二陈、芩、连之类痰益甚,更用四物、黄柏、知母、元参之类,腹胀咽哑,右关脉浮弦,左尺脉洪大.薛曰:脾土既不能生肺金,阴火又从而克之,当滋化源.朝用补中益气加山萸、麦冬、五味,夕用六味丸加五味,三月余,喜其慎疾,得愈.
☆《临证指南医案》:颜氏,久有痛经,气血不甚流畅,骤加暴怒,肝阳逆行,乗肺则咳.病家云:少腹冲气上干,其咳乃作.则知清润肺药,非中窾之法.今寒热之余,咳声不扬,但胁中拘急,不饥不纳,乃左升右降不司旋转,而胃中遂失下行为顺之旨.
古人以肝病易于犯胃,然则肝宜用泄,胃腑宜通,为定例矣.桑叶、丹皮、钩藤、茯苓、半夏、广皮,威喜丸(茯苓、黄蜡).

☆《林建德内科临证经验集》
“肝火咳嗽:呛咳气逆,咳引胸胁痛,痰黄粘稠,或痰血、咯血,面红,咽干,心烦口渴,舌边红,苔黄干.”
“清肝宁肺:适用于肝火犯肺,气逆咳嗽.
青黛钱半、桑白皮四钱、焦山栀三钱、生蛤壳四钱、代赭石四钱、白芍三钱、黄芩三钱、知母三钱、元参三钱.”
2、六腑咳和“聚于胃,关于肺”
《咳论》:五藏之久咳,乃移于六府.脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,呕甚则长虫出.肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁.肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗矢.心咳不已,则小肠受之,小肠咳状,咳而失气,气与咳俱失.肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺.久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮.此皆聚于胃,关于肺,使人多涕唾,而面浮肿气逆也.

(1)六腑咳的病机和病候
☆病机:五脏之久咳,乃移于六腑
脏病及腑,腑脏同病,与脏病出腑(由里出表)不同.
☆病候:
膀胱咳:咳嗽而遗尿.久咳而遗溺才是膀胱咳
三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚于胃,关于肺,)多涕唾而面浮肿气逆.[病案举例]
某,脉弦右甚,嗽,午后潮热,便溏畏风,以大肠嗽治之.
生于术(苍术)一钱半、茯苓三钱、赤石脂一钱、禹余粮二钱、姜汁四分、大枣三枚.又,照前方加白芍、炙甘草.又,脉数,右长左弦,上咳下溏.生于术一钱半、茯苓三钱、炙草五分、木瓜一钱、姜汁四分、大枣肉四钱.
《临证指南医案》[参考资料]秦伯未《内经类证》:咳嗽是呼吸系统疾患,《内经》分为五脏六腑咳,是从兼证上加以区别,所以特别指出此皆“关于肺”作为提纲.但是我们决不能仅注意肺脏局部而忽视了这些兼证,并且有些咳嗽往往由内脏失去平衡而引起,例如心火偏旺、肝气冲逆、胃寒停饮等,均能发生咳嗽,故必须寻求主因,标本兼顾.例如有一病人咳嗽阵作,愈来愈繁剧,咳时小便不禁,根据肺为水之上源,膀胱为水之下流,用五苓散加党参,二剂即溺止咳稀.又如另一患者久咳不停,咳时频转矢气,且欲大便,根据中气虚弱,土不生金,用补中益气汤加麦冬、五味子,一剂便见减轻.
(3)聚于胃,关于肺
原指三焦咳,但三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对久咳病机的说明.
痰湿咳嗽(如慢性支气管炎)的主要病机:久咳致脏腑功能障碍,三焦气化失常,水谷不化精微,津液凝聚成痰,聚于胃