检查笔录模板.docx

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检查笔录
时间：年月日时分至年月日时分
检查地点：
被检查人姓名或名称：
被检查人身份证号或统一社会信用代码：
联系电话：
见证人姓名：联系电话：
见证人身份证号码：
执法人员表明身份、出示证件及被检查人确认的记录：执法人员（问）：我们是医疗保障局的行政执法人员、，这是我们的执法证，编号、，请过目确认：。
今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合检查，如实提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为检查人员与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请回避，并说明理由。你（单位）是否申请检查人员回避：□申请回避；□不申请回避。
你（单位）有权对本次检查提出陈述、申辩。被检查人的陈述、申辩意见：

检查情况：

被检查人签名：年月日
检查人签名：年月日
记录人签名：年月日
见证人签名：年月日
第页共页续页

被检查人签名：年月日
检查人签名：年月日
记录人签名：年月日
见证人签名：年月日
第页共页尾页

被检查人阅读确认意见：
见证人阅读确认意见：
被检查人签名：年月日
检查人签名：年月日
记录人签名：年月日
见证人签名：年月日
第页共页
填写说明
一、适用范围
（一）医疗保障部门内部文书。
（二）用于记录医疗保障行政执法人员对涉嫌违法行为发生现场等有关现场进行检查的过程和发现的情况，也用于医疗保障部门行政执法人员在日常监督检查中记录现场检查的过程和发现的情况。
二、文书内容
（一）有医疗保障部门名称、文书名称。
（二）有检查的起止时间、地点。
（三）有被检查人的基本信息。被检查人为个人的，填写姓名、身份证号码、联系电话；被检查人为单位的，填写名称和统一社会信用代码、联系电话。
（四）有向被检查人出示执法证件、表明身份的记录和当事人的确认记录，如“我们是×××医疗保障局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件），请过目确认”和当事人填写的“我确认”。暗访等不宜出示执法证件和请当事人确认的情况除外。
（五）有告知被检查人申请回避权利和配合调查义务的记录，如“今天我们依法进行检查并了解有关情况，你（单位）应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或者提供虚假情况。如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避，并说明理由。”暗访等不宜告知的情况除外。
（七）有检查情况。包括检查的过程、内容、范围、方式、现场情况以及被检查人或被检查人的有关人员是否到场等。
（八）有被检查人对笔录的审阅确认意见，并逐页签名、注明日期。被检查人为单位，通常应由法定代表人或主要负责人签名；如果法定代表人或主要负责人未到场的，由现场负责人签名。
被检查人无异议的，注明“已经本人审核、补正，无误”；被检查人有异议的，注明异议内容；被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的，由记录人在笔录中注明情况，并请见证人签名。
（十）有检查人、记录人的逐页签名，并注明日期。
（十一）有见证人的，填写见证人姓名和身份证号、联系电话。见证人应逐页签名，并注明日期。
（十二）有页码和页数。应根据检查情况决定是否使用续页及使用几页，并在笔录每页底端注明“第×页，共×页”。
三、注意事项
（一）笔录字迹要端正，保证可以正常阅读，笔录不能随意空行，空白处注明“以下空白”或者划有斜线。
（二）笔录必须当场制作，不得事后补记、增删。当场有修改的，由检查人在修改处签名或者捺指印。
（三）每份《检查笔录》只能对应一个现场。一个案件有多处现场的，应分别当场制作笔录；对现场需进行多次检查的，每次均应制作笔录。
（四）现场检查必须有两名以上（含两名）持合法有效执法证件的行政执法人员同时在场，并出示执法证件，表明身份。
（五）《行政处罚法》第三十七条第三款规定的回避条件为：执法人员与当事人有直接利害关系的，应当回避。符合上述回避条件的，询问人员应当自行回避；当事人申请其回避，应当审查同意。
（六）笔录应当全面、如实记录现场检查发现的情况。
（七）可要求被检查人加盖公章。
（八）可以采取拍照、录像或者其他方式记录检查情况。被检查人拒不审阅确认或者拒不签名的，应当采取拍照、录像或其他方式记录现场情况。
（九）本文书原件随卷归档。
四、参考文书
（一）浙江省《医保行政执法参考文书样式》
（二）环境行政执法文书填写说明