静脉溶栓与机械取栓.pptx

2018AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南于2018年1月24日重磅发布，它是自2015年发布指南后的首次更新，全部指南包括344页内容，选择依据包含400多项研究成果。为相关医疗人员提供了全新的指导。
本文是从这篇著作中，提取重点进行解读。
本文中出现推荐强度和证据等级释义阿昔单抗（Abciximab），是一种生物药品制剂，中文别名“抗血小板凝聚单克隆抗体”，本品可选择性阻断血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体，而防止纤维蛋白原、血小板凝集因子(VWD)、玻璃体结合蛋白及纤维蛋白结合素与激活的血小板结合。在溶栓的选择过程中，应讨论潜在风险，权衡利弊。（推荐级别：I，证据水平：C-EO）阿替普酶静脉溶栓治疗后的24小时内，血压应维持在180/105mmHg以下。（推荐等级：I，证据水平：B-NR）符合阿替普酶静脉治疗的患者，治疗的获益有时间依赖性，应尽快开始治疗。（推荐等级：I，证据水平：A）对于满足下列所有标准的患者，应当进行可回收支架机械取栓术：（I，A）
卒中前改良Rankin评分（mRS）为0～1分；
颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞所致卒中；
年龄18岁及以上；
NIHSS评分为6分或更高；
ASPECTS评分为6分或更高；
症状出现后6小时内可以开始治疗（腹股沟穿刺）。
（本指南去掉了静脉阿替普酶预处理相关内容）DAWN研究DAWN研究的最重要的纳入标准是：1）发病6～24小时；2）CTA或MRA证实存在颈内动脉颅内段和大脑中动脉M1段闭塞；3）年龄≥80岁，NIHSS≥10，梗死体积＜21ml；或年龄＜80岁，NIHSS≥10，梗死体积＜31ml；或年龄＜80岁，NIHSS≥20，31ml＜梗死体积＜51ml（梗死体积由MRI-DWI或CTP-rCBF确定）。从这个纳入标准可以看出，DAWN研究试图纳入一些症状比较严重，而影像学检查显示梗死核心体积较小的患者。从理论上讲，这些患者症状严重说明较大范围脑组织已经发生了功能障碍；而MRI-DWI或CTP-rCBF却显示已经发生梗死的体积较小，这说明了还有不少脑组织处于已经发生功能障碍但是还没有最终形成梗死的状态；在这种情况下，如果恢复了血供，这部分脑组织的功能可能会恢复。这就叫做Deficit和Infarct的Mismatch，也是确定缺血半暗带的一种方法（Neurology2004;62:2187-92）。符合这些条件的病人，随机分为两组：一组接受取栓治疗，另外一组接受保守药物治疗。两组患者从发病到随机的中位时间分别为12.2小时和13.3小时。主要终点事件有两个，一个是效用加权mRS评分，另一个是mRS≤2的比例。效用加权mRS评分是将mRS的每个分级进行了加权处理，一般研究中用的不多。90天的mRS≤2的比例是大家所熟悉的，代表了预后良好DEFUSE-3研究DEFUSE3是一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局（PROBE）的临床研究，旨在明确距最后正常时间6-16小时的大血管（ICA或M1）闭塞患者，是否可以从取栓治疗中获益。研究采用RAPID软件，定量评估梗死核心和低灌注区域，入选低灌注体积/梗死核心>1.8且最大梗死核心≤70ml的患者，随机接受取栓（任何FDA批准的取栓装置）或标准药物治疗，主要终点是90天mRS的位移分析（ordinalanalysis）。DEFUSE3研究中有38%的患者不符合2017年的DAWN研究的入组标准，但研究结果证实：无论是符合DAWN入组标准还是DAWN入组标准以外的患者均从取栓治疗中获益，因此DEFUSE3不仅再次验证了DAWN研究结果，更是DAWN研究的扩展。此外，无论是醒后卒中还是发病时间明确（发病至随机的中位时间9.5小时）的患者均从取栓治疗中获益。血栓清除术的目标是再灌注达到mTICI2b/3级，从而达到一个好的临床预后。（推荐等级：I，证据水平：A）和阿替普酶一样，从发病到血管内治疗再灌注的时间越短，临床预后越好。为了确保疗效，在治疗时间窗内应尽早使再灌注至TICI2b/3级。（推荐等级：I，证据水平：B-R）使用补救技术进行辅助（包括动脉溶栓）以达到再灌注至mTICI2b/3级可能是合理的。（推荐等级：IIb，证据水平：C-LD）TICI分级分级血管造影表现0级(无灌注)血管闭塞远端无顺向血流Ⅰ级(弥散无灌注)对比剂部分通过闭塞部位，但不能充盈远端血管TICI分级分级血管造影表现Ⅱ级(部分灌注)对比剂完全充盈动脉远端，但充盈及清除的速度较正常动脉延缓Ⅱa级（对比剂充盈＜2/3受累血管的供血区）Ⅱb级（造影剂完全充盈，但排空延迟）。Ⅲ级(完全灌注)对比剂完全、迅速充盈远端血管，并迅速清除可回收支架取栓优于MERCI取栓装置。（推荐等级：I，证据水平：A）在某些情况下，可回收支架取栓之外的装置也可作为机械取栓术的一线