等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总（一）.doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。等级医院评审21个档案盒内容细条目汇总三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。必须包括2021年、2021年、2021年、2021年}2）科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}3）科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室2021年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班}）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1文件盒4：《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本{含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：（1）2021年、2021年、2021年、2021年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}（2）科室业务学习课件（3）业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字每月至少两次。培训、签名、课件文件盒5：人才梯队建设计划及继续教育等资料科室梯队建设计划、青年医师培训计划、科室人员继续教育工作的登记表（含科室人员外出学习进修、参加学术会议的登记）及个人进修、参会总结。文件盒6：医务科、护理部的医疗管理通知1）医师定期考核管理办法及安徽省医师定期考核管理办法实施方案2）三级级医院评审标准3）“三好一满意”活动实施方案4）麻醉药品、精神药品目录5）医院关于合理用药的相关管理制度………文件盒6：院内文件1）管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药2物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件2）其他行政文件{如2011、2021年工作总结、关于**任职的通知等文件}【装2021年至今的文件即可】3）党支部文件文件盒7：《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录1、对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2、科室将住院时间超过30天的患者作大查房重点有评价的分析记录。3、有职能部门监管。（c）职能部门履行监管职责有定期监管检查并有分析、反馈和改进措施。（b）根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。（a）3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录文件盒8：主要病种的急救流程内容：1、全院通用性的急救流程医务科下发昏迷、休克、心率失常病种急救流程2、本科室主要病种的急救流程3文件盒9：《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊a、来院会诊登记表b、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学