病区PDCA案例跌倒坠床.pptx

会计学2015-04-04,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面
2015-04-23，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢
2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面
2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒
2015-07-09，33患者杜XX不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤
2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面
。。。。。。2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.
名词定义
跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。头脑风暴法
护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因.
活动计划表P-计划P-计划患者跌倒坠床发生原因分析图患者跌倒坠床发生原因分析图P-计划至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。设立患者安全管理小组
明确相关职责
制定工作内容组织人员培训及考核
1、全体护士安全责任与意识
2、宣教流程的掌握
3、护理人员评估能力
4、安全措施应用
5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案
患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。
有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。
责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。
对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。
每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。
为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。
如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。
对策实施与检讨对策实施与检讨1、督导检查落实效果
2、存在问题及时纠正
3、定期讨论分析1、责任护士能够动态评估。
2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，实施并检查。
3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。
4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加
5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性
6、更换住院病床，提高了设施的安全性。
经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。改善后柏拉图改进效果无形成果1、改进效果进行公告
2、巩固有效成果
3、存在问题分析原因
4、进入下一个PDCA循环，持续改进。谢谢大家