入院病人风险评估表(护理版).doc

住院病人护理风险评估表

科室床号住院号

一般资料
姓名性别年龄职业民族
初步诊断入院时间
入院方式:□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人电话与患者关系态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾

基

本

情

况

评

估

主诉：
过敏药物或食物:□未发现□有：
手术外伤史：□无□有：
个人特殊嗜好：□无□有:
家族遗传及传染病史：□无□有:
大小便：□正常□异常：意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它：自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它：
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg。
皮肤情况:□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：

风险因素评估心脑血管：□无□有:
呼吸系统：□无□有：消化系统：□无□有：神经系统:□无□有:护理方面：①管道脱落：□无□有；②坠床：□无□有;③跌倒：□无□有；④压疮：□无□有；⑤走失：□无□有；
其

它患者及家属注意事项：

护理计划:：

评估等级：□一般□病重□病危处置结果□普通病房□重症监护室
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者
评估护士签名主管医师签名护士长签名住院病人护理再评估表

科室床号姓名性别年龄住院号

病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例:□否□是原因：

患者目前情况：
意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有:
重要的辅助检查阳性体征:□无□有:

观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血:□及时□不及时原因
医务人员之间病情及治疗方案讨论交流:□及时□不及时原因

病情危重或发生变化，医患沟通：□良好□欠佳□没有沟通□无法沟通□其它
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊:□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
转科：□否□是：□转科、□转院评估等级:□一般□病重□病危
护理等级:□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
出院前评估出院时患者情况：
意识状态:□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
出入院诊断:
出院时疗效判断：□痊愈□好转□转院□自动出院□死亡□其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是□否原因
评估时间评估护士签名经治医师签名护士长签名
护理记录单

科室床号姓名性别年龄住院号

日期时间护理记录护士签名护理计划单
科室床号姓名性别年龄住院号

开始时间护理诊断护理目标护理措施签名效果评估停止日期签名