伤寒论--炙甘草汤小议及其在临床上的应用---黄仕沛.ppt

炙甘草汤小议及其在临床上的应用

广州市越秀区中医院
黄仕沛来源
本方出自《伤寒论》第177条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”
也见于《金匮要略•虚劳》附方。《千金翼方》“炙甘草汤一云复脉汤。治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”
《金匮要略•肺痿》附方。《外台》“炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”

组成
甘草四两（炙）、生姜三两、人参二两、生地黄一斤、桂枝三两、阿胶二两、麦门冬半升、麻仁半升、大枣三十枚。
上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升。去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。关于本方的方证及病机
（1）心动悸
心悸是一种自觉症状，患者感觉到自己的心脏跳动的一种不适现象。
仲景书上的“心动悸”与心下悸、气上冲、惊、悸而烦、胸满等都有可能是“悸”或与“悸”有关的不同表述。
（2）脉结代
“脉结代”是间歇脉的并称
《伤寒论》178条对结代脉作了很淸楚的注释：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结，阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代，阴也。得此脉者，必难治。”
（3）关于第177条“伤寒”二字。柯雪帆认为不应怱略本条经文中冠首的“伤寒”二字。
（4）本方证病机及临床使用指征本方证的病机为阴阳气血倶虚是毫无疑义的。但气血阴阳之虚又应以阴虚血虚为主。炙甘草汤方小议
此方可以说桂枝汤的衍化方

即桂枝去芍药汤，更加人参，生地黄，麦门冬，阿胶，麻仁，连同淸酒合共十味
《经方实验录》曰：“本方有七方分阴药，三分阳药，阴药为体，阳药为用。”此方动静结合，阴阳兼备，结构严谨，面面俱到，剂量特重，用宏效彰，用得恰当，每收奇效

（一）关于本方的主药
（1）此方名炙甘草汤，用甘草四两。大多学者认为本方君药应为炙甘草

（2）本方用生地黄重达一斤，多有认为本方君药为生地黄者
关于生地、麦冬等在本方尚有一个作用是制约桂枝、生姜等辛燥之品。
唐容川在《血证论》中说得好：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂枝辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润之，使桂枝雄烈之气变为柔和，生血而不伤血。”
(3)炙甘草汤是桂枝去芍药汤𧗠化而来，此方离开桂枝则通阳复脉无从说起

仲景条文中涉及“悸”或类似“悸”的条文约有二十多处。方剂近二十首，其中十六首用上桂枝

而与“脉结代，心动悸”最为近似的是第21条：“太阳病下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

大多注家认为芍药阴寒酸敛，不利于胸阳的伸展。故21条方证要去芍药。但我以为心悸（胸满）而又与间歇脉并见才是必去芍药的原因

胸满很多时是心悸的不同表述，但有些胸满未必就是心悸，很多时仍用芍药的，如柴胡桂枝汤之“心下支结”，大柴胡汤之“心下急，郁郁微烦”，“心下满痛”，都不忌芍药。即使心悸如果没有与间歇并见，也未必一定要去芍药。
（二）本方其他用药特点

（1）酒本方以清酒七升，水八升煎煮。是仲景一个特色。酒起到“溶媒作用”，有利于地黄、麦冬等有效成分析出。
（2）麻仁不应以为麻仁只是润燥通便而怱略之。也不应以为不可解而以他药代之。徐灵胎说过：“一药有一药之性情功效”。
（3）大枣大枣也是容易被人忽视的一味，此方用三十枚是仲景方中用大枣最重者
（三）关于本方剂量

（四）关于本方的煎服法
本方经典煎服法：“上九味，以淸酒七升，水八升，先煮八味取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。”
本方水酒同煎，大多医者认为不用酒，效果稍逊，我临床观察也有同感。故病重者大多加酒。
煎好的药液稠厚香甜，酒精已挥发殆尽，即使不能饮酒者也无妨。

案二：
此证脉象散乱，参伍不调，为失神之脉。内经谓：“得神者昌，失神者亡”，实属险象，姑以复脉汤救之。
复脉汤后世称心之阴阳两虚。
此例若执其唇舌红焦干裂，必认定真阴亏损
吴鞠通设加减复脉汤。于炙甘草汤去人参桂枝、大枣、生姜，再加白芍。变为纯阴无阳之方，无非养阴药之堆砌，试问何能复脉？何以治“心中憺憺大动”？
此例固有真阴枯竭之一面，更不能忽略心阳不振之一面。心阳不振则心动悸而脉结代。非桂枝无以温壮心阳而复脉。故于方中用大量之地、冬、胶、草，而参、桂仅用十克。不至过于雄烈，于阴血无伤也。正如《血证论》说得好：“桂枝入心化气，变化而赤，然桂性辛烈能伤血，故重使生地、麦冬、芝麻以清润，使桂枝雄烈之气变为柔和......”。
服一剂视情况再作进退。次日见其唇焦稍解，方再加十克桂枝。又患者第一天泻五次，第二天泻三次，是地、冬、麻仁润下之性使然，不得已第三天以茯苓易地黄，去麻仁，减麦冬，免地、冬润下又再伤津液。增西洋参、五味子，姑作救津之用

此患者经此一役后，至12月15日，其女儿又来电说她声音嘶哑，我即往视之。听其诉说声音嘶哑外，咽喉又干又痛。察其舌虽