发热待查病例讨论课件.pptx

会计学病史介绍一般情况

患者，男，66岁。退休工人。

主诉：反复发热半年余现病史：患者半年前无明显诱因出现发热，为每天不定时发热，体温大多是38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎（具体用药不详）静点，用药四天未见疗效，又到县医院检查，血尿便常规未见明显异常，于是按“感冒”，给予头孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果，遂转往南华大学附属第一医院诊治。经检查，未能明确病因，治疗上用地塞米松能控制体温，每次上午静点后患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解，但晚上又会出现发热。如此反复一周，自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南大学附属湘雅医院诊治，经全面检查也未能明确病因。遂转往我院诊治，发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能障碍。入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力，纳差，寐欠安，大便难，小便可。
既往史：既往体健，无传染病史，无药物食物过敏史。
个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天一包烟，少量饮酒。入院体检T：38.5℃、P：91次/分、R：22次/分、BP：125/75mmHg。
神清，精神萎靡，消瘦。
皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无瘀瘀点、瘀斑。
双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上淋巴结无肿大。咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下肺闻及少量湿啰音。
HR91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及，移动性浊音（－）。
四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈强，克氏症、布氏症（-）。辅检结果血常规：RBC：4.2X109/L、WBC：12.6X109/L↑、N：88%↑L：52%、HB：135g/L、PLT：161X109/L、
尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT63U/L、
血沉79MM/L↑，CRP26.7ug/L
抗O（-）、RF(-)，肥达氏（-），结核抗体（-）
抗核抗体(-)，抗双链DNA抗体(-)，ENA(-)
EB抗体(-)
支原体衣原体抗体阴性
免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性
血培养(-)
血细菌培养3次：(-)
骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状影，未见占位性病变征象。
腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、后腹膜未见明显异常。入院诊断长期发热的诊疗思路长期发热的病因诊断定义发热待查的常见病因一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因二、可致发热的血液病可致发热的血液病可致发热的血液病可致发热的血液病可致发热的血液病可致发热的血液病可致发热的血液病三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题四、结缔组织病长期发热的诊断结缔组织病长期发热的诊断结缔组织病长期发热的诊断五、中枢性发热中枢性发热中枢性发热中枢性发热中枢性发热六、功能性低热功能性低热功能性低热诊疗经过
拟诊肺部感染后，结合以前用药病史，抗生素头孢曲松及左氧氟沙星加用地塞米松，患者一般情况好转，Tmax降至37.8℃左右，肺部听诊湿啰音明显减少。
地塞米松减量及后续治疗过程中，患者出现呼吸急促，咳嗽加重，呈呛咳。肺部听诊呼吸音粗，双下肺闻及湿啰音。

生化提示：二氧化碳结合率降低，考虑呼吸性酸中毒。
肺部CT提示双肺磨玻璃样改变，当时考虑炎症，双侧胸膜增厚，左侧明显。少量胸腹水。为什么病情在继续恶化？

肺部感染诊断成立吗？

肺癌可能性大吗？复查CT：局部肿块影合并双肺弥漫的结节影，双下肺病灶有融合。
复查肿瘤标志物：CA125、CA153偏高。
血象：血红蛋白持续减少。
患者拒绝进一步活检。最终诊断弥漫型细支气管肺泡癌
（DBAC，DiffuseBronchioloalveolarCarcinoma）

I型呼吸衰竭诊断依据讨论弥漫型细支气管肺泡癌
（DBAC，DiffuseBronchioloalveolarCarcinoma）临床特点细支气管肺泡癌（BAC）在WHO分类中归于肺腺癌。近年来，其发病率有明显上升。按其大体病理和影像表现可分为三型：结节型、节段型和弥漫型。
弥漫型病变少见，呈两肺广泛的小结节或小片状影。由于弥漫型在临床上与肺部一些其它弥漫性疾病有很多相似之处，容易误诊。DBAC多见于女性，主要表现为咳嗽、咳白痰，进行性气促加重。早期症状可不明显，但随病情进展，由于癌细胞沿细支气管肺泡壁伏壁式生长，肺泡壁增厚，通气/血流比例失常和弥散功能障碍，气促往往成为突出表现。
病变晚期会出现大量的黏液痰。发热、胸痛少见，几乎无盗汗现象。可有血沉增快和胸腔积