早期大肠癌的诊断与内镜下治疗.ppt

早期大肠癌的诊断与内镜下治疗文献报道早期大肠癌的５年生存率可达９０％以上，而近展期大肠癌５年率仅５６－６０％结肠镜最主要的功能就是近早发现早期大肠癌并予以及时治疗从而提高大肠癌的治愈率及生存质量具有重要意义5大肠息肉的病理组织学分类（一）早期大肠癌的内镜形态学分型

内镜下对早期癌的诊断常分为隆起和表面型两大类：
Ⅰ型：
隆起型即Ⅰ型病变：有蒂(Ip)亚蒂(Isp)无蒂(Is)
内镜下息肉摘除诊断的息肉癌变多数为Ⅰ型
（只要癌变组织未累及蒂部均属于早期癌的范围，
基息肉在残端侧在2mm内未检出癌细胞应视为根
治）8－15年以上可以发生癌变（有报道：3年内
可以发生癌变）Ⅱ型：
根据黏膜形态可分为ⅡaⅡbⅡc病变
Ⅱa型为扁平隆起型，黏膜轻度隆起或呈分币状
Ⅱb型为表面平坦型，黏膜轻度发红或褪色
Ⅱc型为表面凹陷，黏膜呈浅表糜烂或溃疡约5mm:黏膜发红苍白血管网消失，易出血性，肠黏膜无名沟中断，病变周围白斑中央凹陷。黏膜表面凹凸不整，肠壁变形。若黏膜在隆起的基础上伴溃疡者称Ⅱa＋Ⅱc或Ⅱc＋Ⅱa，大体如小盘状，边缘隆起，中心凹陷小于10mm行EMR，大于10mm外科处理。乙状结肠Ⅱc+Ⅱa病变001乙状结肠Ⅱc+Ⅱa病变002乙状结肠Ⅱc+Ⅱa病变003乙状结肠Ⅱc+Ⅱa病变004日本学者工滕等描述了一组表浅黏膜侧向生长为特征的大肠肿瘤（lateralspreadingtumorsLST）根据表面形态是否有结节，颗粒型，外颗粒型，这类病变实际为Ⅱa型
大肠侧向发育型肿瘤LST是指起源于大肠黏膜的一类平坦病变的属于Ⅱa病变，极少向肠壁深层垂直侵犯，而主要沿黏膜表面呈侧向浅表扩散故而得名锯齿状腺瘤:为增生性和腺瘤性息肉共同构成锯齿状
腺体
病理形态：Longacre描述锯齿状腺瘤的病理形态特
征有3点
1.均有类似于增生性息肉的锯齿状腺管或腺腔
2.锯齿状腺腔中无成熟的杯状细胞存在
3.腺体有不同程度的不典型增生
内镜下锯齿状腺瘤与普通息肉外观无明显差异，多
为无蒂或亚蒂
pit:Ⅱ＋ⅢLⅢLⅣ（二）早期大肠癌的诊断方法
1.放大内镜＋黏膜染色观察pit形态
利用放大镜100倍以上，加色素染色即0.4%靛胭脂提高大肠病变的检出率，通过观察大肠黏膜管型分型（pit）与病理诊断符合率
早在1996年日本学者工藤将pit分为五型，分别命名为Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型Ⅴ型，其中Ⅲ型又分为Ⅲs及ⅢL两个亚型，个型的形态特点如表ⅠpitⅠ型pitⅡ型pitⅢL型pitⅣ型pitⅤ型二.超声内镜检查：
超声内镜（或超声探头）可观察病变的基础上了解消化管管壁各层次的组织学影像特征及周围邻近重要脏器的超声影像，对判断病变的浸润深度，有无邻近脏器的侵犯以及周围淋巴结有无肿大等准确率较高Ⅴ型
超声内镜诊断癌必须有一个前提，即发现病变必须要经病理检查确诊为癌，超声内镜只是对明确诊断为癌的病变提供病变层次的判断。肠壁五层高低回声分别代表黏膜层，黏膜下层，固有肌层，浆膜层，前三层无淋巴结转移在没有超声内镜的基层医院，如何判断肿瘤的浸润程度并且是否可以行黏膜剥离术(endoscopicmucosalresectionEMR)有2个重要指征：
3.气导试验：即在向肠腔充气或吸气肠壁平坦肿物随注吸气变化说明该病变尚未侵袭肌层
4.抬举征阳性：即在位于平坦性肿物的黏膜下注射盐水或高渗盐水时黏膜可分离为抬举征阳性WHO2002在Vienna病理学分类
结直肠癌的定义为结直肠恶性上皮性肿瘤，只有肿瘤侵透黏膜肌层抵达黏膜下层时，才能确定为恶性。
定义的要点:
１部位只限于结直肠
２深度：穿透黏膜肌层抵达黏膜下层
３可同时伴有散在的paneth细胞神经内分
泌细胞或小灶状鳞状细胞分化。新分类中将上皮内瘤变与异型增生视为同义词

中度异型增生
重度异型增生
原位癌
黏膜内癌
浸润癌组织未侵至黏膜下层
的癌
以上病变仅限于黏膜上皮或侵犯固有膜，几乎没有转移风险，并且认为这要比诊断为原位癌和黏膜内癌更为恰当。正常黏膜中的淋巴管局限于腺管底部近黏膜肌处，因此黏膜内癌一般不会出现转移。一些学者将黏膜肌层与固有肌层之间的黏膜下层按等距离分为三份,根据癌细胞在黏膜下的浸润深度将黏膜下癌(Sm癌)区分为三个亚型。Sm1型癌一般无癌转移。而Sm2、Sm3型癌有转移癌的可能早期大肠癌诊断标准的差异

东西方（主要欧美和日本）对胃肠道癌的标准上存在很大的差别
日本学者注重细胞的形态、异型性、结构变化，无浸润的也可诊断为癌(17－53%)
西方学者则强调浸润，他们认为原位癌、黏膜内癌不发生转移，故不应诊断为结直肠癌，同时他们认为最好避免使用黏膜内癌以防止过度外科治疗(9%)四治疗：
对Ⅰ型可行高频电凝电切有蒂较大息肉可行钛夹止血或尼龙套扎后再行电切
对Ⅱ型：1cm以内可行(EMR)内镜黏膜切除术
较大肿瘤可行