大病医保全国“商办” 大病医保.doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。大病医保全国“商办”大病医保8月7日中国人寿保险（集团）股份有限公司（601628.sh下称人寿）洛阳分公司副总经理陈维刚获悉大病医保全国范围内经办商业化的相关文件已经通过多部委会签。正在洛阳调研城乡医疗救助事宜的有关部委官员间接证实了这一消息。根据此前参与文件讨论修改的人士介绍大病医保有望在全国范围内交由商业保险机构经办若此议落实医保经办商业化将迈出“举国体制”第一步。这里所说的大病医保特指在新农合医保和城镇居民医保基础上的大病补充保险。与城镇职工医保在1998年启动之时即已搭建大病补充保险框架不同新农合医保在2021年、城镇居民医保在2021年启动之时并未附加大病补充保险。在医疗费用居高难下的情形之下近些年有关新农合和城镇居民医保报销比率不高的诟病不绝于耳。根据公开报道7月19日国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议审议了《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》。国务院副总理兼国务院医改领导小组组长李克强表示大病保障是衡量一个国家医疗保障水平的重要标准。目前全民基本医保已经覆盖城乡但大病保障制度尚未建立群众负担仍然较重。伴随着多部委的文件会签《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》几已尘埃落定。这意味着“新医改”施行三年有余之后又有两项空白被填补其一为建立大病保障制度；其二是商业保险机构首获某项医保的全国经办权。此前在河南新乡、洛阳广东湛江江苏江阴等少数地区试水的医保商办至此已成“星火燎原”之势。在业界人士看来大病医保“全国一盘棋”之后商保机构的网络化功效将被放大进而可实质推动城乡医保并轨。破冰之旅和往常一样文件出台之前相关部委先下基层密集调研。较早试水医保商办的河南洛阳市、江苏江阴市成为国务院医改办副主任徐善长的首选。4月18日徐善长在听取了江阴市副市长龚振东和中国太平洋保险（集团）股份有限公司（601601.sh下称太保）无锡人寿分公司总经理助理李亚杰的汇报之后连称：“我应该早两年到江阴我来晚了。”医保经办商业化太“晚”是决策层、商界和学界的共识。其中部门利益的纠葛是原因之一。2021年中部分医药界人士应邀起草了一份民间版的《中华人民共和国医药卫生体制改革方案》。据悉方案全文共有8334个字但这区区8000字指向的是相关部委的“奶酪”。在这个民间版方案的第十一条出现了“保险定点是由保险公司来选定制定标准坚持违规淘汰制而不是现在定点的少数医院和少数药店。应该建立起凡有执业资格的医院、社区医疗中心、个人诊所都应是医保治疗定点；凡有经营处方药资格的药店都应是医保取药定点”等建议。1998年12月《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（国发[1998]44号）》发布其中曾有这样的表述：超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决。但是将其委托给商保机构经办的地区一直凤毛麟角而社保系统管办不分的三大弊端日渐显露：其一在人事、资金投入方面较为僵化的行政化管理难以根据业务量变化而做出及时有效的调整；其二行政化管理人为切割了保险业务天生的网络化特征造成各地各自为战和异地报销难局；其三行政化管理对参保人的需求不敏感难以培育多层次的医疗保险市场。有鉴于此一些地方开始试水医保经办商业化也就是城镇居民医保和城镇职工医保的全部或部分经办权交由当地商保机构。先后担任过河南新乡市和洛阳市委书记的现国家发改委副主任连维良曾先后在这两地主推医保商办试点被业界评价为成效斐然（详见《财经》2021年第6期“医保商业化破局”）。2021年1月医改决策层决定就医保经办商业化展开讨论。在当时召开的国务院医改领导小组全体会议上国务院相关领导提出由商业保险公司参与到医保经办中来形成不同经办机构之间的竞争。与会的相关部委官员以国外经办医保的保险公司均为非营利性质为由提出不同意见。而在学界人士看来承揽医保业务的国外保险公司具备资质的营利性公司和非营利性公司均可入围。营利性公司中亦可包含非营利性业务。彼时国务院相关领导亦指出像中保财险这样的一些商保公司由国家控股为什么不能参与到公益性医保中来。此后在国务院常务会议原则通过的新医改方案中出现了“在确保基金安全和有效监管的前提下积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”的字样。不过这并不意味着医保经办商业化试点就此走上坦途。2021年8月底推行医保商办试点的洛阳市社保局局长王亚伟和河南省人力资源和社会保障厅副厅长韩志奎被召至北京。相关部委官员联合出面要求河南方面必须把城镇居民基本医保基金的管理权、终审权