食源性疾病病例监测表格.pdf

食源性疾病病例监测表
格

RevisedbyPetrelat2021
附录1食源性疾病监测相关表格

附表1-1食源性疾病病例监测信息表
附表1-2疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡
附表1-3食源性疾病病例监测生物标本检验结果表
附表1-4食源性疾病病例监测编码规则
附表1-1食源性疾病病例监测信息表
一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号：

门诊号*：是否住院：是否住院号：
姓名*：性别*：男女监护人姓名：
身份证号：
出生日期*：年月日单位：联系方式*：
病人属于*：本县区本市其它县区本省其它城市外省港澳台外籍

现住地址*：省市县（区）镇行政村自然村（填
写详细）
患者职业*：
儿童学生农民民工餐饮食品业医务人员干部职员离退人员教师
家务及待业其他

二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项）
全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统
□发热℃□恶心□黑便□呼吸短促□胸闷
□面色潮红□呕吐：次/天□其他□咯血□胸痛
□面色苍白□腹痛□便秘□呼吸困难□心悸
□发绀□腹泻：次/天□里急后重□其他：□气短
□脱水性状□水样便□其他：□其他：
□口渴□米泔样便
□浮肿□粘液便
□体重下降□脓血便
□寒战□洗肉样变
□乏力□鲜血样便
□贫血泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织
□肿胀□尿量减少□头痛□眼睑下垂□瘙痒
□失眠□背部/肾区疼痛□昏迷□肢体麻木□烧灼感
□畏光□肾结石□惊厥□末梢感觉障□皮疹
□口有糊味□尿中带血□谵妄碍□出血点
□金属味□其他：□瘫痪□瞳孔异常：□黄疸
□肥皂/咸味□言语困难□扩大□其他：
□唾液过多□吞咽困难□固定
□足/腕下垂□感觉异常□收缩
□色素沉着□精神失常□针刺感
□脱皮□复视□抽搐
□指甲出现白带□视力模糊□其他：
□其他：□眩晕

就诊前是否使用抗生素：是抗生素名称：否
三、初步诊断*：
四、既往病史：
五、暴露信息
是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至
少填写一项
进食
其他人
序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*人数是否采样*
是否发病*
*

年月日时□是□否□是□否

年月日时□是□否□是□否

年月日时□是□否□是□否
六、生物标本采集
是否采集生物标本：是否，如果“是”请于表格中填写标本信息

序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注

1粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日
粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日
粪便肛拭子血液脑脊液其他gmL份年月日
七、病例附件
八、填报机构信息
医疗机构名称*：填表人：填写时间：年月日
《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明

病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。
门诊号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是
复诊的病人。
是否住院：在相应的选择前打√
住院号：填写病人的实际住院号
姓名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证
上的姓名一致。
性别：在相应的性别前打√。
监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者
家长姓名。
身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证
号。
出生日期：填写病人出生日期。
工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。
联系方式：填写患者的联系方式。
病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在
地区的关系。
现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发
病时的居住地，不是户藉所在地址。
患者职业：在相应的职业名前打√。
发病时间：本次发病日期，填写到小时。
就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。
死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。
主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一
项。
初步诊断：不能为空，填写诊断结论。
既往病史：如有，则输入。
暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填
写多个。
食品名称：填写可疑食品的名称，不能为空。
食品品牌：定型包装产品，填写食品品牌，如奶粉等。
生产厂家：定型包装产品，填写生产厂家，如奶粉等。
购买地点：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食场所：填写详细地址，购买地点和进食场所必填一项。
进食时间：填写暴露食品进食的时间。
进食人数：填写共同就餐的人数。
其它人是否发病：在相应的选择前打√。
是否采样：在相应的选择前打√，指的是暴露食品是否采样。
标本信息：如果采集生物标本，勾选是，需填写标本信息，可填写多个。
标本编号：根据编码规则填写或者由监测单位自行编制填写，但