卫生部《三级综合医院评审标准 》.doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。卫生部《三级综合医院评审标准》三级综合医院评审标准实施细则输血部分（国家卫生部）评审标准评审要点4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范完善临床用血的组织管理。【Ｃ】1.有临床输血管理委员会人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。2.临床输血管理委员会有明确职责至少应包括：（1）履行对本机构临床用血的规章制度审订职责并监督实施；（2）监测、分析临床用血情况推进临床合理用血；（3）推广血液保护及输血新技术对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。3.有明确的职能部门（如医务处）负责临床输血管理工作。【Ｂ】符合“Ｃ”并1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全内容充分。2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施指导临床用血针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估调查分析临床用血不良事件及不良反应提出干预和改进措施。3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。4.19.1.1建立临床输血管理委员会并履行工作职能。【Ａ】符合“Ｂ”并有全院输血管理定期总结分析报告持续改进输血工作不断提高输血管理水平。【Ｃ】1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。【Ｂ】符合“Ｃ”并1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%2.各科室按照输血管理制度的要求开展输血管理工作对存在问题有改进措施并得到落实。3.职能部门进行督导检查对存在问题进行追踪与改进成效评价有记录。4.19.1.2依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。【Ａ】符合“Ｂ”并相关科室执行输血管理制度的要求实际工作与制度要求符合率100%。【Ｃ】1.制订本医疗机构临床用血计划。2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。【Ｂ】符合“Ｃ”并1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。2.用血申请分级管理制度中指标明确措施有4.19.1.3制订医院用血计划实行用血申请分级管理建立临床用血评价公示制度。【Ａ】符合“Ｂ”并用血分级管理规范用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。4.19.2设立输血科具备为临床提供24小时服务的能力满足临床工作需要无非法自采、自供血液行为。【Ｃ】1.根据医院的功能任务设置独立建制输血科与临床科室诊疗需求相称。2.输血科工作职责明确建立相应的工作制度与岗位职责相关技术规范与操作规程。3.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组负责医疗质量和安全管理。4.建立输血科质量管理体系。5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标并组织实施。6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗配合临床用血事件及输血不良反应的调查。7.指导临床合理用血。【Ｂ】符合“Ｃ”并1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标熟练掌握相关规范和规程。2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议定期对科室质量与安全管理进行总结分析持续改进管理工作。4.19.2.1有独立建制的输血科职责明确并执行到位开展质量与安全管理持续改进输血工作。【Ａ】符合“Ｂ”并运用质量管理工具开展质量与安全管理持续改进质量与安全管理确保建立的输血质量管理体系有效运行。【Ｃ】1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格从事输血技术工作五年以上有丰富的输血相关专业知识及管理能力。3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。4.输血科的房屋设置远离污染源靠近手术室和病区采光明亮、空气流通布局应符合卫生学要求污染区与非污染区分开至少应设置血液入库前的血液处置室、血液标本处理室、储血室、发血室、输血相容性检测实验室值班室和资料