病案信息学概述课件.ppt

病案与病案信息管理的定义病案的定义按照记录形式不同，病历分为：纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。

电子病历：是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

病案名称病案质量的评价标准病案与病案信息管理的定义病案管理与病案信息管理的定义病案信息管理包括：
①病案组织管理
②病案质量管理
③病案技术管理
④疾病分类和手术及医疗操作分类管理
⑤病案统计信息管理

病案信息管理是病案管理的更高阶段，目前我国已从病案管理过渡到病案信息管理阶段。

病案管理≠病案信息管理

病案信息管理≠医院信息管理

病案信息管理≠卫生信息管理

病案信息学病案信息学病案与病案信息管理的定义病案的作用医疗作用研究作用教学作用医院管理作用医疗付款作用医疗纠纷和医疗法律依据作用历史作用病案与病案信息管理的定义病案信息管理工作的范畴病案信息管理工作的范畴病案与病案信息管理的定义各类人员对病案的职责病案与病案信息管理的定义病案信息管理的发展趋势（电子化）内容提要一、电子病案产生的背景及概念纸质病案的缺陷4）科学分析时需要转抄，不易复制，容易出现潜在错误。
5）限于诊疗过程各个时期的记述，整个过程不能进行横向信息的比较
6）只能被动地供医生作决策参考，不能实现主动提醒、警告或建议。
什么是电子病案电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源

--------引自卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
电子病案由纸质病案演变而来，但它并不是电子化的纸质病历，它更强调满足二次利用的需求。
电子病案的真正内涵表现了下面一些特征：
在时间跨度上，它强调覆盖个人从生到死的整个生命周期；
在内容范围上，它既包含传统意义上纸张病历记录，而且还包含检查图形、影象和出生、免疫接种、查体记录等健康信息；
在应用上，它突破了一个医院而扩展到家庭、社区乃至整个社会，能让有需要的人及时准确完整的获得患者的病案信息。二、电子病案的发展趋势（2）发达国家电子病历的发展情况
由于社会对电子病历的需求很高，表现在
美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程美国电子病历发展历程中国电子病历发展历程中国电子病历发展历程《计算机信息系统安全》
《计算机软件质量保证及配置管理计划规范》
《医院信息系统疾病功能规范》
《病历书写规范》
《电子病历基本规范（试行）》
《卫生系统电子认证服务管理办法（试行）》
《电子病历功能规范（试行）》
《电子病历基本架构与数据标准（试行）》
《医疗机构病历管理规定（2013年版）》
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法与标准（试行）》三、电子病案系统功能的发展五代电子病历模型四、电子病案应用水平的分级（2）我国电子病历应用水平评价应用水平详细等级的描述确定考察的评分项目考察项目的作用有效应用与评价方法有效应用评分例子基本项目和选择项目2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果2011年我国部分医院电子病历应用水平评价结果五、电子病案的意义国外研究应用电子病历系统的作用应用电子病历系统提升安全与质量（2）住院基本护理
卫生部关于印发《住院患者基础护理服务项目（试行）》等三个文件的通知（卫医政发[2010]9号）
电子病历系统支持护理服务的落实
患者评估记录（病人管理与评估3-5级）
护理记录电子化处理（护理记录3-6级）
（3）病案质量管理
电子病历系统支持《病历书写基本规范》的落实
各类病历内容书写时限的监控（病历质量控制2-6级）
病历各项内容的及时采集与管理（病房医嘱处理3-5级、病房检验报告3-6级、病房检查报告3-6级、检查报告3-5级、检验报告生产3-6级）
（4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理
医嘱、处方中药物使用记录（病房医嘱处理3-5级、处方书写3-5级）
医院内部：医嘱、处方记录
卫生管理部门：报送原始数据，统计分析
微生物检验信息记录与传送（病房检验报告3-6级、门诊检验报告3-6级、检验报告生产3-6级）
（4）电子病历系统支撑抗菌药物应用管理
合理用药检查（病房医嘱处理4-6级、处方书写4-6级、门诊药品准备与调剂4-6级、药房药品准备4-6级）
处方点评信息记录与通报（病房医嘱处理5级、处方书写5级、门诊药品准备与调剂5级、病房药品准备5级）
药物合理使用深入研究与管理（病房医嘱处理6级、医嘱执行5-6级、处方书写6级），用药医嘱闭环管理，获得准确给药时间
宏观意义内容提要数据库与数据库管理系统
通信与网络技术
数据交换技