中医内科学肺系病症---肺痿分析.ppt

肺系病证第八节肺痿【概说】
一、概念
肺痿:是指肺叶痿弱不用，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，为肺脏的慢性虚损性疾患。《金匮要略心典·肺痿肺痈咳嗽上气病》说：“痿者萎也，如草木之萎而不荣。”用形象比喻的方法以释其义。二、沿革
（一）《金匮要略》列有专篇，对肺痿的主症特征、病因、病机、辨证均作了较为系统的介绍。
（二）唐·孙思邈《千金要方·肺痿门》将肺痿分为热在上焦及肺中虚冷二类。
认为“肺痿虽有寒热之分，从无实热之例”，并提出治疗虚寒肺痿可用生姜甘草汤（即生姜、甘草、人参大枣）、甘草汤（即甘草一味）；虚热肺痿可用炙甘草汤、麦门冬汤等。
（三）历代医家均认识到肺痿是多种肺系疾病的慢性转归，常与相关疾病合并叙述。
提示肺痈、肺痨、久嗽、喘哮等伤肺，均有转化成为肺痿的可能。
（四）清·张璐提出治疗要点。
在《张氏医通·肺痿》将肺痿的治疗概括为：“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气”等七个方面，旨在：“以通肺之小管”，“以复肺之清肃。”

三、讨论范围
凡某些慢性肺实质性病变如肺纤维化、肺硬变、肺不张等，临床表现肺痿特征者，均可参照本节辨证论治。
【病因病机】
一、病因
(一)久病损肺
1、肺虚热
痰热久嗽
肺痨病久
肺痈余毒未清热壅上焦，消灼肺津
消渴津液耗伤
热病之后
2、肺虚寒
大病久病
内伤久咳
冷哮不愈
肺虚久喘二、病机
（一）发病机理总属肺脏虚损，津气严重耗伤，以致肺叶枯萎。
以上诸因，致肺脏虚损，津气耗伤，津伤则燥，燥盛则干，肺叶弱而不用则萎。清·喻嘉言《医门法律·肺痿肺痈门》“总由胃中津液不输于肺，肺失所养，转枯转燥……”，“于是肺火日炽，肺热日深，肺中小管日窒。”

(二)病理性质有虚热、虚寒之分。

热在上焦，津枯则肺燥，清肃之令不行

脾阴胃液耗伤，不能上输于肺，肺失濡养

肺气虚冷，不能温化，固摄津液

阴伤及阳，气不化津，肺痿病因病机示意图

肺燥伤津虚热

久病之后伤阳气
肺气虚冷
虚热肺痿久延阴伤及阳【诊查要点】
一、诊断依据
(一)临床以咳吐浊唾涎沫为主症，唾呈细沫稠粘，或白如雪，或带白丝，咳嗽，或竟不咳，气息短，或动则气喘。
(二)常伴有面色白或青苍，形体瘦削，神疲，头晕，或时有寒热等全身症状。
(三）有多种慢性肺系疾病史，久病体虚。二、病证鉴别
1、肺痿与肺痈的鉴别
肺痿以咳吐浊唾涎沫为主证，而肺痈以咳则胸痛，吐痰腥臭，甚则咳吐脓血为主证。虽然多为肺中有热，但肺痈属实，肺痿属虚，肺痈失治久延，可以转为肺痿。

肺痿、肺痈类证鉴别表2、肺痿与肺痨的鉴别
肺痨主证为咳嗽、咳血，潮热、盗汗等与肺痿有别。肺痨后期可以转为肺痿重证。
三、相关检查
（一）X线检查可观察病变程度和范围，且常可查出病变的某些原因。
（二）肺功能检查反映肺脏功能的状况，动态观察肺功能对诊断、疗效评价、病情进展和判断预后有一定参考价值。
（三）其它如肺核素扫描、支气管肺泡灌洗、CT、核磁共振等检查有助于原发病的鉴别。
【辨证论治】

一.辨证要点
主要辨虚热虚寒。
虚热—易火逆上气，常伴咳逆喘息；
虚寒—常见上不制下，小便频数或遗尿。
二.治疗原则
总以补肺生津为原则。
虚热证—生津清热以润其枯；
虚寒证—温肺益气而摄涎沫。
治应时刻注意保护津液，重视调理脾、肾。
三、证治分类
(一)虚热证
1、症状：
主症：咳吐浊唾涎沫，其质较粘稠，或咳痰带血，咳声不扬，甚则音嘎，
兼证：气急喘促，口渴咽燥，午后潮热，形体消瘦，皮毛干枯。
舌脉：舌红而干，脉虚数。2、证机概要：肺阴亏耗，虚火内炽，肺失肃降。
3、治法：滋阴清热，润肺生津。
4、主方：麦门冬汤合清燥救肺汤加减。前方润肺生津，降逆下气，用于咳嗽气逆，咽喉干燥不利，咯痰粘浊不爽。后方养阴润燥，清金降火，用于阴虚燥火内盛，干咳痰少,咽痒气逆。
5、常用药：
太子参、甘草、大枣、粳米—益气生津，甘缓补中；
桑叶、石膏—清泄肺经燥热；
阿胶、麦冬、胡麻仁—滋肺养阴；
杏仁、枇杷叶、半夏—化痰止咳，下气降逆。
6、加减：
如火盛，出现虚烦、咳呛、呕逆者，则去大枣，加竹茹、竹叶清热和胃降逆；如咳吐浊痰口干欲饮，则可加天花粉、知母、川贝母清热化痰；
津伤甚者加沙参、玉竹以养肺津；
潮热加银柴胡、地骨皮以清虚热退蒸。
(二)虚寒证
1、症状：
主症：咯吐涎沫，其质清稀量多，不渴，短气不足以息。
兼症：头眩，神疲乏力，食少，形寒，小便数，或遗尿。
舌脉：舌质淡，脉虚弱。
2、证机概要：肺气虚寒，气不化津，津反为涎。
3、治法：温肺益气。
4、主方：甘草干姜汤或生姜甘草汤加减。前方甘辛合用,甘以滋液，辛以散寒。后方则以补脾助肺，益气生津为主。

5、常用药：
甘草、干姜—温肺脾；
人参、大枣、白术、茯苓—甘温补脾，益气生津。

6、加减：
肺虚失约，唾沫多而尿频者加煨益智；
肾虚不能