医院二甲评审(医务科).doc

书山有路勤为径学海无涯苦作舟。医院二甲评审(医务科)医院二甲评审（医务科）医院评审医务处相关工作内容概要1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析及时反馈改进。2、1.2.4.1提高工作效率优化医疗服务流程缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准改进服务流程方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接及时传递患者病历与相关信息为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实保障诊疗的连续性职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置并获得其同意说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价有整改措施与持续改进。（精文办）11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告并有醒目的提示。14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈有改进措施。20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库有培训对医疗安全（不良）事件有分析采取防范措施。23、3.9.2.1建立有医务人员主动报告的激励机制激励措施有效执行。24、3.9.3.1定期分析医疗安全信息利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3.10.1针对患者疾病诊疗患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管有定期的检查、总结、反馈并提出整改措施有持续改进。26、4.1.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和