安全风险评估表.docx

附件1实验室平安风险评估表
一、实验室基本信息实验室地理位置楼室实验室建设类型□新建口改建口扩建口调整实验室负责人联系二、实验室类型和所用主要设备
实验室类型：口化学类口生物类口机电类口特种设备类口其他主要设备：三、主要危险源及风险防控措施序号主要危险源
（包括危化品、气瓶等压力容器实验动物、特种设备、放射性物品、大功率设备等）拟采取的防控措施
（从硬件设施、管理制度、操作规程、管理台账、防护措施、应急预案等方面阐述）12345实验室负责人承诺：
本人对实验室存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整,并认真落实学校实验室平安管理制度，防控风险，消除隐患，确保平安。
实验室负责人签字：年月日所在单位审核意见:
（单位公章）
单位负责人签字：年月日评估专家意见:
签名：年月日实验室管理与条件保障处审核意见：
（单位公章）
分管负责人签字：年月日填表说明：此报告一式四份，工程负责人、二级单位、业务主管部门、实验室管理与条件保障处各留存一份，复印有效。
附件2实验工程平安风险评估表
一、实验工程基本信息实验工程名称实验工程类别□毕业论文实验口创新创业训练计划实验口科研工程实验口其它实验工程负责人联系实验工程组成员及联系所属单位所属实验中心所用实验室实验室地点楼室实验室平安负责人联系所用实验室类型口化学类口生物类口机电类口特种设备类口其他二、实验工程使用的危险源及风险分析危险源种类口化学平安口特种设备平安口气瓶平安口用电平安
□生物平安口辐射平安口其它危险源清单（根据实验工程所使用的危险源列出具体清单，如管控类化学品名称、各种特殊设备名称等）风险分析（根据危险源清单，分析实验过程中可能对人身平安、人体健康、实验室环境和周边环境等带来的负面影响）拟采取的防护和应急措施（对照《高校实验室平安检查工程表》、化学品平安技术说明书、相关管理制度等要求进行逐一阐述）-3-
实验工程负责人承诺：
本人对实验工程存在的风险进行全面分析评估，保证填写内容真实、准确、完整，并认真落实学校实验室平安管理制度，防控风险，消除隐患，确保平安。
实验工程负责人签字：年月日评估专家意见：
签名：年月日所在单位审核意见：
（单位公章）单位负责人签字：年月日
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