肝门部胆管癌..ppt

肝门部胆管癌诊治进展与问题概况复习文献临床表现
阻塞性黄疸
无疼痛和发热
血清胆红素波动性改变
胆囊空虚临床特征诊断肝门部胆管癌分型及分期Bismuth-Corlette分型肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累几种分型分期的优缺点比较（1）AJCC分期
考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移
生存率相关密切
适用于术后随访
未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响
N2与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大
术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大
只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点
Blumgart分期
近几年提出的一种分型方法
是在多年的手术经验累积基础上提出的
考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义
与切除率和根治切除率相关密切
与生存率相关较密切
过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大
未考虑淋巴结侵犯和远处转移
对双侧二级胆管受累及的处理态度消极

术前处理门静脉栓塞术（PVE）肝门部胆管癌的诊断和治疗方案手术切除成果与争议治疗手术技巧和要求要注意根治性切除的手术原则根治与扩大根治术日本学者及部分学者主张行扩大根治术
价值：
可提高根治切除率
有望提高远期生存率有报道5年生存率可达50%左右
风险：
具有手术创伤大
术后并发症多
仍难以全部达到根治性切除
术后长期生存率未得到进一步提高
我们认为：
有条件应尽量做到根治切除
术中冰冻尽量保证切缘阴性
必要时在保证安全情况下应行扩大根治术联合肝切除策略淋巴结清扫淋巴结清扫依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）手术并发症门静脉切除和重建肝外型胆管癌应注意(横向)残癌右三叶切除及肝移植+部分胰十二指肠切除根治性最佳肝移植疗效、预后和并发症Bismuth分型与手术预后关系手术治疗结果肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌的生存分析－病理因素肝门部胆管癌的生存分析－病理因素Blumgart分期对手术切除判断有价值
术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期
只有根治性切除才能明显提高中长期生存率
合并肝叶切除才能提高根治性切除率
胆管癌肝内型比肝外型的预后好
尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题
术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施
日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视
多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉
选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究
全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究

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