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Howabouttheperipheralnerveblock?解剖变异锁骨下动脉、臂丛的解剖变异C5神经根位于前斜角肌内肥胖患者解剖标志不易识别传统外周神经阻滞技术I’myourregionalanesthesiologistandhe’smyback-upman”1978年,超声技术首次应用于区域阻滞麻醉,当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉,间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞,但对神经结构显示非常模糊。 1994年,第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。工预善其事必先利其器2006年08月,正式在中国市场上市 2006年10月,苏州市社会发展课题麻醉医生的“圣经”超声临床应用基础横波-介质中质点振动方向垂直于传播方向运动的波。传播速度(C)=波长(λ)×频率(f)超声波声波的物理参数声波的物理参数超声波的特性利用超声波的物理特性和人体器官组织声学特性相互作用后产生的信息,并将其接收、放大和信息处理后形成图形、曲线或其他数据,借此对人体组织的物理特性、形态结构与功能状态进行判断的一种非创伤性检查方法。超声设备超声探头二维灰阶(B型)超声多普勒效应彩色多普勒血流成像 colorDopplerflowimaging CDFIDoppler频谱曲线可检测有关血流动力学 参数以及反映器官组织的血流灌注。医学诊断超声常用频率为什么浅表器官检查要用高频超声?频率越低则波长越长,穿透力高,远场图像好,分辨力有所下降,用于腹部。回声反射的强弱由界面两侧介质的声阻抗差决定。 声阻抗相差甚大的两种组织(即介质),相邻构成的界面,反射率大,几乎可把超声的能量全部反射回来。 界面两侧介质的声阻抗相差0.1%,即有超声反射,所以在病理状态下,超声检查是一种极为灵敏的诊断方法。均匀的介质中不存在界面,没有超声反射,仪器接收不到该处的回声,例如胆汁和尿液中就没有回声,声像图上出现无回声的区域,认为是液性区(无回声)。声像图分析声像图分析神经及周围结构的回声表现一、平面内技术 二、平面外技术平面外技术(out-of-plane)肌间沟臂丛神经阻滞串珠状锁骨上臂丛神经阻滞在超声图像上找到锁骨下动脉,在动脉外上方可见臂丛神经图像,此处神经呈圆形或椭圆形、影像深浅不一如蜂窝状或筛底状。神经变异 组织结构 如:脂肪、水分含量的差异是指由成像系统或其它原因造成的图像畸变或相对真实解剖结构的差异,亦称假象。 伪像的存在是普遍的、绝对的,而理想的图像是相对的。 超声图像的畸变和伪像主要反映在两方面:形状及位置的失真;亮度的失真。伪像分类肝左叶纵断面图示囊肿后方回声增强胆囊纵断面图示胆囊结石后方声影又称切片厚度伪像,因声束宽度引起,也就是超声断层图的切片厚度较宽,把邻近靶区结构的回声一并显示在声像图上。部分容积效应理想的穿刺针为: 很好的可视性,尤其是其针尖; 在多种角度下均具有很好的可视性; 适合于不同组织; 不产生伪影; 与周围组织可以很好鉴别。由于超声技术的应用,我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点,因此在每一次的穿刺过程中,实际穿刺点总是不同。多数人认为针尖在神经束膜外进行注射是安全有效的,反之,刺入神经束膜内则存在危险。目前也有报导即使针尖刺入到神经束膜内也是安全的,但其存在争议。事实上,即使在超声引导下可清晰辨认神经结构时也可能人为的将穿刺针刺入到神经束膜内。最近的研究结果发现较过去低很多的药物剂量仍然可以在神经阻滞中取得满意效果。 在超声引导下尺神经阻滞时仅需要不到1ml的局麻药。通过分析用药剂量和尺神经横截面积的关系发现:0.11ml/mm2,成人约需要0.7ml。但这种技术仅用于单根神经的阻滞。 同样在坐骨神经阻滞中也发现其ED99为0.10ml/mm2,其阻滞约需要5.7ml的局部麻醉药。在对1010例超声引导下臂丛神经阻滞病例的回顾性研究发现:其阻滞后1周内出现神经并发症的为8.2%,1个月后为3.7%,6个月后为0.6%。长期的并发症与传统穿刺方法一致。阻滞针必须与探头在同一个平面,实时指导针头的移动。 进针前要排出针管中的气体,以免进针后注射气体干扰超声显像。 进针后,有时针头难以发现,先注射少量局麻药,确定针头的位置。 注射局麻药时,由于神经纤维隔渗透较慢,故要多点注射。适当的靶神经结构的成像和探测 熟练的实时示踪穿刺针前进 判断局麻药在靶神经周围扩散将正确的药物优点以索诺声便携式超声为例: 厂方指导价:约45万元,全质保5年 彩色多普勒超声引导穿刺:149.50元 附二院手术量保守估算: 平均每天2台臂丛,5台深静脉置管 使用次数/年=(2+5)×250工作日/年=1750次/年 使用超声的纯收入/年=150元×1750次/年=26.25万元/年超声技术Inthecountryoftheblind theoneeyedmanis