烧伤治疗进展.ppt

烧伤治疗进展一、概述应该指出的是，烧伤不仅是局部组织的损伤，而且在一定程度上可引起全身性的反应或损伤，尤其是在大面积烧伤时，起病急骤、反应剧烈、伤情复杂，往往波及全身各系统、组织均可被累及，如神经、免疫、补体、凝血、垂体——肾上腺系统等。因此有人称为“烧伤病”。（二）重要性烧伤在平时和战时均常见。烧伤占战伤总数的比例不断增高。第一次世界大战，烧伤约占战伤总数的1%；第二次世界大战上升至2%～3%；1973年中东战争已高达10%；第二次世界大战，日本广岛被原子弹轰炸后，烧伤发生率高达75%以上。烧伤伤情易于复制、易于规范、易于量化、便于比较，历来作为研究外科基础理论的模型。对它的研究将推动整个临床医学，尤其是外科和创伤外科的发展。烧伤医学是我国医学研究中，少数几个堪与世界先进国家竞争的学科之一。经过解放后50余年的发展和建设，已成立了若干烧伤研究中心，无论技术设备、研究人员的素质和学术水平均可跻身于世界先进行列。二、临床分期（二）急性感染期——一般创面感染是主要来源，还有肠源性感染及其它等。
（三）修复期——包括创面修复与功能修复，创面早期愈合是关键。
烧伤的临床过程较复杂，三期之间互相重叠、互相影响。三、新概念与新措施....1965～70年代末：
应用大张异体皮开展了
大面积切痂手术，救治
一批Ⅲ度烧伤超过70%～90%，
提高了深度烧伤的救治水平。80年代后进入了一个对烧伤认识加深的理性阶段，形成了一些新概念。在以往对烧伤治疗行之有效的综合治疗方案的基础上，增加了一些新措施。使治疗水平稳步上升。其治疗水平居国际领先。根据历年的统计资料，当时烧伤的主要死亡原因有三：
1、感染 占病死率60%左右
2、吸入性损伤 占病死率60～80%
3、内脏功能衰竭 占病死率70～90%
这三者便成为集中解决的目标。（一）减轻早期损害是提高烧伤治愈率
的关键
烧伤主要死亡原因的发病机制是非常复杂，但烧伤后机体的早期损害是决定继发并发症（休克、感染、内脏并发症）的关键，需加强和改进早期损害的治疗，以“预防为先导”，争取主动，尽量避免并发症的发生。烧伤、吸入性损伤
↓
休克→早期机体防御→感染
功能损害
↓↑
内脏功能损害（二）采取对减轻早期损害的主要措施
1.抗休克措施的改进：
（1）认识到烧伤休克的治疗仍然是烧
伤治疗的关键：
明确提出“休克不仅是休克期发生MOF
的主要原因，而且休克渡过不平衡，
将成为以后发生多内脏并发症的基础”。由于烧伤休克为低血容量休克，可导致全身组织缺血、缺氧，临床血压、心排出量虽趋向正常，但某些内脏仍然处于“隐性休克”的状态，如肠道。（2）烧伤的早期补液治疗有以下几点
改进
增加了补液治疗的监测指标：一般指标进行测定，“平稳”渡过休克期者，并未能完全纠正因低输出量引起的灌流不足，仍然遗留不同程度的缺血缺氧性损害。置漂浮导管，监测血流动力学变化，同时检查血乳酸与剩余碱，了解细胞缺氧的情况。发现以每小时尿量30～50ml的补液，难以纠正组织的血液灌流，不能单纯根据尿量来指导烧伤早期补液。加快了烧伤2～3小时内的补液。国内外均认为烧伤体液渗出高潮是伤后6～8小时，我们却发现伤后2～3小时体液渗出便达高潮，可发生明显休克。因此加快了伤后2～3小时内补液，使心输出量迅速恢复至正常的50%以上，（此时心输出量可降至正常值的30%）缩短低灌流时间，能明显减轻缺氧性损害。创用了延迟快速补液方案。由于交通与医疗条件的不足，许多病人入院较晚，未能及时补液，这类患者，如沿用早期补液公式，也可勉强渡过休克期，但却遗留严重缺血缺氧性损害。为此我们创用了延迟快速补液方案，在血液动力学的监护下，要求于入院后2小时补足第一个24小时补液量的一半，尽量纠正休克，明显地降低了内脏并发症的发生率。加用了抗氧自由基的药物。除补液外，早期应用了VitE、VitC，也曾应用人参皂甙、三七皂甙等到具有清除氧自由基的中药。2.抗感染措施的改进
众所周知，休克处理不当，并发严重感染，而我们却发现于休克期感染也会发生严重休克、特别是难治性休克的重要原因，这是因为伤后30分钟内，肠道细菌与内毒素即可侵入体内，发生肠源性感染；同时发现肠道内毒素更早于细菌入血，近年来，国内外烧伤和危重病科的学者对肠源性感染做了不少深入的研究工作，因而提出严重创伤后肠道有如一“未获引流的脓肿”，可能成为多内脏功能不全的“启动器官”。
为此，应加强防治早期肠源性感染的措施。改变了伤后早期应用抗生素的原则。以往认为烧伤早期创面细菌不多，为了防止细菌耐药，伤后无明显感染时，只应用一般的抗生素。而对严重烧伤、特别伴重度休克者，伤后即采用了针对肠道革兰氏阴性杆菌的有效抗生素。同时重视了厌氧菌感染，为避免菌群失调，伤后立即开始口服双歧杆菌等生态制剂。拮抗内毒素是防治的感染的一个新焦点内毒素在感染与