(完整word版)湖北武汉“913”电梯坠落事故调查报告.doc

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目录
1单位概况………………………………………………………………………1
2事故发生经过…………………………………………………………………2
3事故救援经过…………………………………………………………………3
4事故造成的人员伤亡…………………………………………………………4
5施工升降机安全事故原因分析和对策…………………………………………5
5.1安全装置………………………………………………………………………5
5.2附着……………………………………………………………………………5
5.3垂直度…………………………………………………………………………6
5.4导轨架…………………………………………………………………………7
6事故发生的原因及事故性质…………………………………………………7
6.1直接原因……………………………………………………………………7
6.2间接原因……………………………………………………………………11
6.3事故性质……………………………………………………………………12
7事故的责任分析………………………………………………………………12
8事故防范和整改措施…………………………………………………………12
8.1继续深入开展安全生产大检查……………………………………………13
8.2切实履行安全生产主体责任和安全监督管理职责…………………………13
8.3严厉打击建筑施工安全生产违法违规行为…………………………………14

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湖北武汉“9.13”电梯坠落事故调查报告
1单位概况
建设单位：武汉万嘉置业责任有限公司
武汉万嘉置业有限责任公司是一家专业从事房地产开发、房地产全过程代建、房地产运营管理的企业，具有房地产项目从规划设计、项目建设实施到销售招商、物业运营全过程管理能力，公司成立于2009年10月。
施工单位：湖北祥和建设集团
湖北祥和建设集团有限公司成立于1992年8月，具备房屋建筑工程施工总承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、土石方工程专业承包二级、市政公用工程施工总承包三级、钢结构工程专业承包二级、起重设备安装工程专业承包三级资质施工企业。董事长刘维宏为公司法定代表，总经理刘松，党委书记易少启。曾连续多年荣获“湖北省建筑综合实力二十强企业”、“安全零事故单位”、“最有爱心企业”等多种荣誉称号，并连续多年被湖北省、武汉市评为重合同、守信用企业，其多项工程还曾获黄鹤杯奖、优质工程奖和安全文明样板工程奖。
监理公司：武汉博特监理公司
武汉博特建设监理有限责任公司是由武汉宏图建设监理有限责任公司、武汉世纪建设监理有限公司、湖北新员工程建设监理有限公司等多家监理及咨询企业合并重组的BOT型监理企业，并经建设部核准，批准为房屋建筑甲级监理企业，公司是省、市监理协会会员，省、市招投标中心会员。
施工升降机厂家：武汉中汇机械公司
武汉中汇机械设备有限公司于2007年12月14日在武汉湖北省洪山区珞瑜路２０号阜华大厦－Ｂ－１９０２注册成立,是经国家相关部门批准注册的企业。公司成立之初主要经营机械设备销售,租赁,安装。武汉中汇机械设备有限公司本着“客户第一，诚信至上”的原则，与多家企业建立了长期的合作关系。
2事故经过
当天下午13时10分许，“东湖景园”项目部C区7-1号楼的外墙粉刷工周洪福、明春梅等14人，与电梯安装人员孙惠芳、蒋文杰等5人，共计19人，在施工升降机操作人员不在场的情况下，乘坐一台SCD200/200型施工升降机施工升降机上工。升降机在上升过程中突然失控，直冲到34层顶层(距地面100米）后，钢绳断裂，失去钢绳约束后的升降机就像刹不住闸的车一样，自由落体直坠地面。现场目击者讲述，当升降机下坠至十几层时，先后有6人从梯笼中被甩出，其中2人为女性。随即一声巨响，整个梯笼坠向地面。截止下午16时55分，已发现19人死亡。

图1施工升降机坠落过程示意图
“嘭！”当天下午约1点13分，住在C区7-1栋建筑正对面一间工棚的两位工人正关着门在房间内看电视，据他们回忆，当时电视正在重播湖南卫视金鹰节的一个颁奖典礼，“声音很大，我们还以为是电视里传出的声音。”但很快他们听到了外面的喧哗声，走出去一看，对面的升降机砸在地面上，已经完全散架，里面是挤压的工人肢体，两人这才意识到刚才的一声是“出大事了”。
两人说，除了看到升降机内人体杂乱堆叠在一起，他们还在升降机附近找到了6具尸体，“4个男的，两个女的，死得很惨。”被甩落的6人位置，“离吊篮大多不到一米，最远的一米多一点。”
事后回想，两人出了一身冷汗。因为当天下午，再过十几分钟，到1点半开工后，他们也准备搭乘同一架升降机，上到34楼顶层去清