居民健康档案建立与管理ppt课件.ppt

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居民健康档案的建立与管理第一节
建立居民健康档案的基本要求1建立居民健康档案的意义1.1建立居民健康档案的意义1.2建立健康档案的基本要求第二节
个人健康档案2.1以问题为导向的记录1）基本资料既
往
史1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。信息变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。
2．性别：按照国标标准分为未知性别、男、女及未说明的性别。
3．出生日期：居民身份证出生日期，年（4位）+月（2位）+日（2位）顺序填写，如19490101。
4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全
称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待
业或无工作经历者须具体注明。5．联系人姓名：与建档对象关系紧密的亲友姓名。
6．民族：少数民族写全称，如彝族、回族等。
7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。
8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。
9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、
磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在
其他栏中写明名称，可以多选。10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。
（1）疾病现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。
（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。
（4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。
11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编
号的数字，没有列出的请在“.”上写明。
可以多选。2）健康问题描述3）健康问题随访记录表4)转诊会诊记录会诊记录表1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。双向转诊表1．本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
2．初步印象：转诊医生根据患者病情做出初步判断。
3．主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。
4．主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
5．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。存根

患者姓名性别年龄病案号.
家庭住址联系电话.
于年月日因病情需要，转回单位
接诊医生。

转诊医生（签字）：
年月日
--------------------------------------------

双向转诊（回转）单

（机构名称）：
现有患者因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果住院病案号.
主要检查结果：

治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：

转诊医生（签字）：
联系电话：
（机构名称）
年月日
------------------------------------------------------------------1．本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2．主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。
3．治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4．康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。2.2预防为导向的记录2）健康体检健康体检表
姓名：编号□□□-□□□□□生
活
方
式健康体检表查
体

辅
助
检
查辅
助
检
查现
存
主
要
健
康
问
题主要
用药
情况健康
评价1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2．一般状况
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳
性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为