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重症监护病房的感染监护

一、危重症患者感染的危险因素：
3.侵入性操作
ICU医院感染中侵入性操作引起相关感染约占30%-40%，其中呼吸道侵入性操作占50%，留置导尿占30%，动静脉插管占14%，其它占6%。

4.细菌耐药性
ICU病人几乎100%使用抗生素，并广谱\联合大剂量。大量使用抗生素会导致：
直接抑制固有厌氧菌群，机体抗细菌定植力下降。
杀死敏感菌株，细菌内毒素大量释放促使内源性感染产生。
不敏感耐药菌株大量繁植并分泌毒素。
产生大批多重耐药菌株。5.外源性感染（交叉性感染）
医务人员与病人频繁接触。
医务人员缺乏无菌观念。
选择不合适的消毒方法和消毒液。
医务人员操作程序不规范。
操作前后不洗手。
空气污染。
二、危重症患者常见感染的监测护理：

1、呼吸机相关性肺炎
是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气４８小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。
细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75％，革兰阳性球菌52％。

常见病原菌为：
革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）、金葡菌、厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。
致病因素

（1）口咽部细菌定植或误吸：
是医院内肺炎最主要致病原因，吞咽和咳嗽反射减弱
或消失，如意识障碍、食道疾患、鼻胃管等易发生误吸。
气管插管病人，口咽部与下呼吸道的屏障直接受到损害，
误吸发生率极高。

（2）胃液酸碱度降低和细菌定植：
22%的危重病人住院前已有口咽部G-杆菌定植，入住ICU一
周内唾液或胃内容物潜在病原菌浓度高达108cfu/ml。
正常胃液呈酸性，PH为1，细菌检出率13%。胃液PH>4，细
菌检出率高达90%。经研究ICU病人胃液PH<3.4,肺炎患病
率为41%,PH>5时,肺炎患病率达69%。
说明PH值与肺炎患病率有相关性。（3）插管：气管插管增加气道细菌寄植和感染。
其不利影响包括：

破坏上呼吸道屏障。
损伤气道上皮和引起炎症反应，增加细菌粘附和
定植。
削弱纤毛清除能力和咳嗽反射。
刺激气道分泌，促进细菌繁殖，气囊上方分泌物
滞留和下漏。
抑制吞咽活动。
恶化口腔卫生，鼻插管妨碍鼻窦液外流，增加呼
吸道吸入机会。（4）呼吸治疗器械污染

湿化器：污染来自气源、手、水、凝聚水倒
流、消毒不严。
呼吸机螺纹管：螺纹管连接后2h污染率33%，
12h增至67%。据测定，在近气管插管
一端有71%的螺纹管G-杆>1000cfu/ml；
凝聚水中平均细菌浓度达2*105cfu/ml。

正确的呼吸机管道的管理？

3、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：
消毒呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦
拭，每天1次。
耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接
头、湿化罐等，首选清洗消毒机清洗消毒，干
燥封闭保存。
不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、雾
化器等，应选择高水平消毒方法，如2%戊二
醛、氧化电位水、过氧乙酸或含氯消毒剂等浸
泡消毒，蒸馏水冲洗、晾干密闭保存。
不必对呼吸机的内部进行常规消毒。预防监测和护理

（1）减少或消除口咽部和胃肠病原菌的定植和吸
入。
控制胃内容物的反流。持续营养泵入的病人？
改进营养支持治疗方法。
改进应激性溃疡的防治方法。
声门下分泌物引流。
合理使用抗生素。

减少误吸的重要性？如何预防？减少误吸：
1、正确管理病人体位：取半卧位（30-45°）可将
胃内容物误吸降到最低限度。
2、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔
的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌
物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸
引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性
误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上
方的分泌物已被清除。气囊压力要求CP＜18.5
mmHg(25cmH2O)有研究显示：气管粘膜的毛细血
管灌注压为20-30mmHg，压力＞37mmHg时可完全
阻断血流。
目前研究：气囊不需要定时放气3、鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活
动。
4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液
引流。
5、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不
变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减
少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床
能显著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（＜5
天）的发生。
6、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管可增加
口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下端括约肌
功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或小孔径导管
进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、
空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过