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危重症患者皮肤护理-.ppt

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普外科卢伟燕 2017年11月目录压疮概述压疮概述压疮概述目录压疮定义的更新压疮定义的更新压疮定义的更新压疮定义的更新压疮定义的更新目录压疮分期压疮分期压疮分期粘膜压力性损伤 定义:由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点,这类损伤无法进行分期 I期：在骨隆突处皮肤出现压之不褪色的局限红斑，皮肤完整 压疮分期与处理压疮分期与处理II期：表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或破裂的血清样水疱或表浅的溃疡 也可表现为一个浅表开放的粉红色创面。无腐肉或瘀伤。周围无坏死组织溃疡，有时较为干燥。 应注意与皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎相鉴别。 压疮分期与处理处理 保护皮肤，避免感染。 有水泡时，未破的小水泡（直径≤5mm）要减少摩擦，水胶体敷料覆盖，防止破裂感染，使其自行吸收； 大水泡（直径≥5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，然后涂以溃疡粉，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。 处理 溃疡呈表浅性，渗液较少，创面可覆盖水胶体敷料，视伤口渗液多少决定更换频率，不需每天更换，只带敷料自行脱落 此类溃疡一般一周后大部分愈合，但仍需按时执行翻身，以防压疮再发生。 Ⅲ期：全层皮肤组织缺失， 可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露， 可能有坏死组织或腐肉、潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现。 鼻梁、耳廓、枕骨和踝骨部位没有皮下组织，发生压疮可呈表浅的溃疡： 而脂肪过多的区域则可能表现为非常深的溃疡，但骨骼和肌腱不可触及。 处理：先用生理盐水清洗创面 如果创面是红色组织，可选用藻酸盐类敷料 如创面已有黄色腐肉或坏死组织，可用水凝胶放置于伤口处，达到自动清疮的效果 如创面有感染情况，选用银敷料，根据银敷料特性制定换药时间 外层敷料选择能大量吸收分泌物与维持一定湿度的泡沫敷料为主，当分泌物渗出快要接近敷料边缘时就须更换。压疮分期与处理IV期：全层皮肤组织缺失，伴骨骼、肌腱或肌肉外露 伤口床某些部位有腐肉或焦痂覆盖，常有潜行、窦道 可直接触及骨头或肌腱 感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症或骨髓炎 处理：当皮肤出现黑色或褐色的焦痂时，必须进行外科清创，以确定压疮伤口侵犯的深度及等级 先用生理盐水清洗创面，渗液较多时，可覆盖高吸收性敷料（藻酸盐类），吸收渗液，维持伤口适当湿度 若存在感染选择银离子敷料（银离子藻酸盐，银离子油纱）外层可以选择无边泡沫或纱垫。 已形成窦道（潜行）者，要评估潜行的范围和窦道的深度。根据潜行的范围和窦道的深度选择合适的敷料填充或引流。渗出液多者用藻酸盐填充条，渗出液少者用溃疡粉+泡沫敷料。 感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。填充时不要太紧而对伤口产生压力。 压疮分期与处理压疮分期压疮分期与处理压疮分期与处理不可分期压疮： 全层层皮肤组织缺失，创面完全被腐肉（黄色、黄褐色、灰色、绿色、棕褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。 无法确定其实际缺损深度。彻底清除坏死组织和焦痂后方可确定其实际深度和分期。处理： 当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测属于哪一期。 当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期。 伤口处理与Ⅲ期Ⅳ期相同 压疮分期与处理压疮分期与处理目录压疮危险因素 诱发因素：体位、移动患者的技术、大小便失禁。 内在危险因素：营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、年龄（年老或年幼）、血管病变、脱水等 外在因素：压力、剪切力、摩擦力、温度、潮湿、使用医疗器械压力：正常毛细血管压力为12-30（mmHg）,局部压力大于16（mmHg）可阻断对组织的灌流 剪切力：当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮 摩擦力作用于皮肤表面,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性。 这三力分别作用手不同部位,产生不同的损伤,,共同作用产生压疮, 压疮发生的危险因素 压疮的风险评估ICU常见的问题 病情危重 高龄 置管较多 被动体位 循环衰竭 抗生素使用容易造成皮肤伤害的物品 牵引：头部、腿部、 吸氧面罩固定带 牙垫 气管切开固定带 电极片 胸腹带 压疮发生的高危区域 骶部被认为是压疮发生的最常见部位 最近数据显示足跟压疮发生率正在增加，被认为是压疮的第二高发部位 医疗器械相关性压疮越来越引起关注 不典型部位压疮，如手术时俯卧位 压疮好发部位重症患者压疮的好发部位-与体位无关 监护设备导致的压疮 背部压疮：心电监护仪导连线 上肢压疮：测血压的间歇期未及时取下袖带 手指压疮：血氧饱和度监测指套使用不当 呼吸治疗设备导致的压疮 上下唇、舌头：气管插管牙垫固定器使用，插管外固定器时间过长 鼻翼、鼻梁、面部：使用无创呼吸机时鼻罩及面罩过紧其它原因 引流管、导尿管导致的压疮 使用冰