教你快速看懂心电图.doc

不管任何原因引起的心室率（即QRS波的频率)明显减慢或RＲ间期延长，且有泵血不足的症状(晕厥、心绞痛等），均属危重,有条件要紧急安装临时起搏器。(一）病态窦房结综合征教材写得不详又不好，但临床上较常见。文献示:病窦实际就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞（P细胞)减少,心率减慢，严重的因供血不足出现晕厥等症状。个人意见:只要窦缓<50次特别是有症状的均须考虑病窦的可能。阿托品试验阳性(后面讲）有助诊断。病因大多因冠心病—右冠供血不足，或心肌炎心肌病损伤窦房结．因此病窦常发于冠心病病人.(二)窦性停搏“PP间期显著长的间期内无Ｐ波发生”，作为国内内科学最权威著作(《内科学第７版》）,如此含糊的“显著”令莘莘学子很愤怒！显著?就是几秒！?其他文献均未查及。已咨询我院心电图科。答:“P-P〉2S,心率快时Ｐ-P>1。7s时算窦停。”(科内标准，不代表全国）上图极佳,因为R－R间期最长也就2S左右,此患者未必有晕厥；但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏)，只能由心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便是一条9Ｓ的直线,必死无疑．(三)三度及二度II型房室传导阻滞1、二度II型:PP一直恒定，但部分P波后无ＱRＳ波群.就这么简单。2、三度(下图)：要用双规量,Ｐ波一直规律出现,QRＳ波也一直规律出现,二者无任何关系,即心房不能下传到心室。注：有时P波刚好落在QＲS上而不能看清楚。三度和二ＩI治疗方面无争辩,安装永久起搏器才能救命。当已有阿—斯综合征时也可先装临时起搏器,临时起搏器保护下装永久.(四)长R—R间期不管任何心律失常,只要ECG、心电监护、Holter之一看到有长R-Ｒ间期(R-R〉2S)均有临床意义，窦停而无逸搏是一种，临床上常见的是房颤伴长ＲR间期。这里只讲它。ＲＲ间期的计算为:一小格0。0４S,则一大格（5小格）0。2S,那么RR间期=０．2SX大格数.长RR者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率的药物!有文献认为长RR是指白天〉1.5S,晚上>2S。明显长ＲR,一般我们的处理是：(１）查Ｈｏｌｔｅr明确最长RＲ到底有多长,发生在晚上还是白天。(２）明显的长ＲR(一般指3S）若发生在白天易发生晕厥。(3)积极治疗原发病（常见为瓣膜病、冠心病，或其他几乎所有心脏病)；（４)发生时间不长的房颤转窦尚有一定机会，同步电复律可能不够安全,少用；一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦（注：要治疗原发病，若致房颤的原发病不解除，就算转窦了也易复发）。(5）转窦成功并维持自然好，若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RＲ（>3S)或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时,均要考虑安抚永久起搏器,否则后患无穷，严重的可能心脏停搏死亡。
［电解质紊乱］
主要是低钾和高钾。基本上严重高钾血症都是出现在肾衰患者.若想单靠ECG来发现高钾血症，恐怕不现实。但有朝一日看到一个肾衰的出现Ｔ波高尖对称,基底变窄,甚至QRS增宽;则要高度谨慎高血钾（下图）。通过ECG来发现低血钾也不现实,除非该医生临床水平很低而心电图水平较高。因为明显低血钾多是先有进食明显减少等病因,有腹胀乏力等表现，若看症状都不考虑低血钾的医生,如何期望他通过ＥCＧ发现低血钾?但懂一下还是好的,在T波后再出现一个与T波同向的u波，或QTc间期延长，应注意有无低血钾．不过实际上很多低血钾EＣG并无此表现,而EＣＧ如此表现的却不低钾．
二、不会出人命但有临床意义的心电图
(一）ＳT—T改变我觉得这实际上是心电图最常见、最有意义又最复杂的一个问题。什么叫SＴ段抬高／压低，以什么为标准,抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题.须先确的几个问题:（1）ST段是指QRS波群终点至T波起点之间的线段。(２）SＴ段的起点叫J点。(3)怎么确定等电位线（基线)，极少书籍(包括《诊断学》)提到：有多种说法,一般以T—Ｐ段（T波起点—P波起点）作为等电位线,如果T－Ｐ段不易确定，可前后两个QRS波群起点的连线作为等电位线。以Ｊ点(ST段起点）作等电位线的垂线，交点在等电位线上的后面3小格的点,以该点作等电位线的垂线,与ST段相交，则这条垂直线段就是抬高/压低的距离．在任一导联只要下移0。05mV(半细小格）就是“SＴ段压低”;V４－V6＞0．1mＶ（或)V1－V2上抬〉0。3mＶ(或）Ｖ３〉0。5mV则为“ST段抬高”。肢导我从未见有文献提过标准,但我认为仅指那些肉眼看SＴ须很明显抬高的。但实际工作中，要是这样精做细画,则花儿都谢了，一般都是用肉眼看一下它有没抬高／压低。T波低平:对于主波向上的导联,只要T波振幅〈同导Ｒ波1／１0就叫Ｔ波低平.主波向上的导联T波倒了就叫Ｔ波倒置,主波向下的Ｔ波正常的就是