昏迷病人的护理评估.doc

昏迷病人病情评估及护理

概述
意识－-机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。
意识障碍--人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍,多由于高级神经中枢功能活动受损引起

昏迷－－是严重的意识障碍,主要特征为随意运动丧失,对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。
病因
颅内病变:1.颅内感染：如脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等
2。颅脑疾患脑血管疾病:脑缺血、脑出血、ＳＡH、脑栓塞等
脑占位性疾病:脑肿瘤、脑脓肿等
颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等
癫痫

临床表现
目前临床上对意识障碍的分级方法不一。

传统方法分为清醒、模糊、浅昏迷、昏迷和深昏迷.

诊断学上分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷。

嗜睡：病人呈持续睡眠状态,但可被轻度刺激唤醒,醒后能正确简单回答并做出各种反应,但反应迟钝。

意识模糊:病人对时间、地点、人物的定向能力发生障碍,思维混乱，可有错觉、幻觉、精神错乱、谵妄等表现。

昏睡：病人处于沉睡状态，不易唤醒,仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强刺激唤醒.醒时答话含糊或答非所问.

昏迷:是最严重的意识障碍，表现为意识的中断或完全丧失。

昏迷三阶段:
浅昏迷:
1。意识大部分丧失2。无自主运动,对声光刺激无反应３．角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射存在。
中度昏迷
１.对周围事物及各种刺激均无反应

2。剧烈刺激可出现防御放射

3。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动
深度昏迷
1.全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应

2．深、浅反射均消失

格拉斯哥昏迷分级(Ｇ．C.Ｓ．计分)
睁眼反应

言语反应

运动反应

自动睁眼
4
回答正确
5
吩咐动作
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
乱说乱讲
3
刺痛躲避
4
不能睁眼
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3

不能发音
1
刺痛伸直
2

无反应
1

伴随症状
伴发热先发热后意识障碍见于重症感染；
先有意识障碍后发热见于脑出血、SAH、巴比妥类药物中毒等。伴呼吸缓慢呼吸中枢抑制的表现.见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒表现.伴瞳孔散大见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。伴瞳孔缩小见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫剂等中毒。伴心动过缓见于颅内高压症、房室传到阻滞以及吗啡类、毒菌等中毒。伴高血压见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。伴低血压见于各种原因的休克。伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜见于严重感染和出血性疾病;
口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒.伴脑膜刺激症见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。
瞳孔大小及对光反应（P):
正常情况:
瞳孔呈圆形、边缘整齐,两侧对称、相等、对光反应灵敏，自然光线下直径约为３ｍm~4ｍｍ

病理情况：
瞳孔缩小:虹膜炎症、中毒(有机磷)、药物反应（毛果芸相碱、吗啡、氯丙嗪）等.

瞳孔扩大：外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩、药物影响（阿托品、可卡因)等。

双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。

护理评估
健康史:
1。病人的发病方式及过程,起病缓急情况
2.既往健康状况
身体状况:
1。了解有无意识障碍及其类型
２.判断昏迷(意识障碍）的程度
3．神经系统检查
4。伴随症状与体征
实验室及其他检查:
1.实验室检查
2。ＥＫＧ、ＥEＧ、DCT、超声心动图、其他电生理检查等。
3.影象学检查:CＴ、EＣT、ＭRI、DSA等．

护理诊断
P１：急性意识障碍:与原发病有关
Ｐ２:清理呼吸道无效:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减
弱或消失有关。
P3:有误吸的危险:与意识障碍所致咳嗽、吞咽反射减弱或消失有关,与呕吐物误吸有关
P４:口腔黏膜改变：与免疫力下降有关
Ｐ5：尿失禁:与意识障碍有关
P6:大便失禁:与意识障碍有关
P7：有受伤的危险:与躁动不安有关
Ｐ８:营养失调—低与机体需要量：与不能正常进食有关
P9:有感染的危险（呼吸道、泌尿道）:与免疫力下降有关
P10：有皮肤完整性受损的危险:与不能自主运动有关
Ｐ1１:照顾者角色困难：与家属应对能力、自身工作及知识缺乏有关
P12:有废用综合征的危险:与长期卧床少动有关
P１3:其他:各专科疾病的相关问题,如脑疝、低血糖等

护理计划
病人昏迷卧床期间无护理并发症发生ﻫ
病人病情变化能及时发现并协助医生抢救处理

病人意识障碍无加重或意识转清

护理措施
1.体位:平卧头偏向一侧,防止舌后坠及分泌物吸入气道，谨慎搬动，松解衣领腰带,取出义齿。

２。安全防护:躁动者用护栏及约束带,防止坠床及意外损伤

3。保持呼吸道畅通：翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床边备吸痰器、吸痰盘、气切包、气管插管,及时吸净分泌物。

4.实施监护：密切观察生命体征变化、动