下肢深静脉血栓(DVT)的诊疗方案.ppt

下肢深静脉血栓（DVT）的诊疗方案大纲一、定义二、病因病因1--血流滞缓病因2--血管壁损伤病因3--血液高凝状态根据发病部位的不同可分为以下三种类型：
1、周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。
2、中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。
3、混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。
根据血栓闭塞的范围及再通情况可分为以下两型：
1、全股型：病变累及整个下肢深静脉主干，根据再通情况不同可分为如下几型：
Ⅰ型：深静脉主干完全闭塞
Ⅱ型：深静脉主干部分再通
Ⅲ型：深静脉主干完全再通
2、局段型：病变只局限于部分静脉主干，如髂静脉、髂-股静脉、股静脉、股-腘静脉、腘静脉、腓肠肌静脉丛等。下肢深静脉主干完全闭塞DVT病人相当一部分并无症状，当血栓导致血管壁及其周围组织炎症反应，以及血栓堵塞静脉腔，造成静脉血液回流障碍后，可有不同的临床表现，急性期主要表现为：
1、疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。
2、肿胀：下肢肿胀为最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉，可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。病变多发于腓肠肌静脉丛或髂-股静脉，除部分血栓可溶解或局限于发病部位外，其余血栓可能向近、远端蔓延累及整个深静脉主干而表现为整个下肢的剧烈肿胀。
3、浅静脉曲张：浅静脉曲张是浅静脉血栓形成后的激发代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，特别是髂-股静脉段，腹股沟的浅静脉曲张。
4、全身反应：静脉血栓形成后均会引起程度不同的全身反应，体温升高，心率增快，白细胞计数增高等。体温一般不超过38.0℃，有些起病急促，疼痛剧烈，数小时内整个患肢出现肿胀，体温降低，发绀，足背动脉波动减弱或消失。肿胀肢体可导致有效循环血量的丢失，严重时可导致休克的发生。右下肢深静脉血栓致浅静脉曲张五、诊断（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分为：周围型，以血液倒灌为主；中央型，以血液回流障碍为主；混合型，既有血液倒灌，又有回流障碍。
（5）血栓脱落游走可致PTE。
2．静脉血栓形成的辅助检查
可根据患者病情、医院设备、医生经验等做如下选择：
（1）加压超声成像(compressionultrasonography)：通过探头压迫观察等技术,可发现95%以上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷或静脉腔内无血流信号为DVT的特定征象和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首选手段。高度可疑者，如阴性应5～7d后复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓，阳性率较低。
（2）彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。
（3）放射性核素血管扫描检查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，是对DVT诊断有价值的无创检查。急性肢体缺血综合征六、预防措施预防措施1物理预防措施：物理预防措施禁忌症：
充血性心衰肺水肿下肢严重水肿
下肢深静脉血栓症血栓性静脉炎或肺栓塞
下肢局部情况异常血管病变下肢严重畸形

物理预防措施注意事项：
与药物预防联合应用
应用前宜筛查禁忌
单独预防仅适用于高危出血风险患者
风险下降后建议与药物联用药物预防措施
（一）目前有下列三种方法（选其中之一）：
1.术前12h或术后12～24h（硬膜外腔导管拔除后2～4h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6h开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。
2.戊聚糖钠：2.5mg，术后6～8h开始应用（国内尚未上市）。
3.术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂，用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）在2.0～2.5，勿超过3.0。
上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于7～10d。
（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症，故不推荐联合用药。
（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。七、DVT的治疗溶栓治疗：包括抗凝、溶栓、祛聚三部分。
一般处理：卧床休息，抬高患肢，患肢制动，穿弹力袜或打弹力绷带。
1、抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但