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完善全民医保筹资机制的理性思考
仇雨临翟绍果
发布时间:2010-11-10
摘要：全民医保需要建立合理稳定的筹资机制和完善有效的偿付机制，以实现筹资公平、受益均等和健康平等的目标。全民医保筹资机制的内在要求是合作信任、公平分担和稳定持续，而目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制。
关键词：医疗保障，筹资机制，公平，持续
目前，由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助等制度构成的中国城乡居民基本医疗保障体系已初步形成。截至2009年末，参加城镇基本医疗保险的人数达到40061万人，其中，参加城镇职工基本医疗保险的人数为21961万人，参加城镇居民基本医疗保险的人数为18100万人；2716个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作，新型农村合作医疗参合率为94%，达到8.33亿人。至此，我国基本医疗保险制度已覆盖12.3亿人口，正在走向全民医保。
公平、有效的医疗保健需要匹配合适的筹资方法，安排合理的筹资体系和设计完善的支付系统。因此，全民医保需要建立合理稳定的筹资机制和完善有效的偿付机制，以实现筹资公平、受益均等和健康平等的目标。筹资机制是迈向全民医保进程中的关键环节，全民医保筹资机制的内在要求是合作信任、公平分担和稳定持续。目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等筹资风险，需要建立“多方筹资、合理分摊、财政补贴、动态增长”的筹资机制，为全民医保的实施提供稳定持续的资金保障，促进“人人享有基本医疗保障”目标的实现。
一、全民医保筹资机制的内在要求
医疗保障的根本目标是在保障“病有所医”的基础上，实现人人享有基本医疗保健，维持、改善和增进国民健康。社会成员在健康风险冲击下，受经济收入和社会状况的制约，面临健康风险的转移和分担，此时需要社会群体的理性合作以共同分担和防范健康风险，形成健康保障的全民合作关系。但健康人群与非健康人群的逆向选择和道德风险，会损害全民医保体系的合作信任机制，不利于培育稳定持续的筹资机制。这就要求理性权衡强制性与自愿性的参保规定，通过财政补贴的激励性诱导和报销待遇的补偿作用，维持稳定的参保人群，培育全民医保的合作信任机制。
作为健康风险分担的全民医保机制，通过社会成员的筹资集聚，发挥着较强的健康风险处置能力。但是在收入分配差距的影响下，不同个体的筹资能力差异明显，需要政府和社会的积极介入，保证个体、社会和政府的持续筹资供款能力。另一方面，个体基于健康的需求，派生出对医疗资源的需求，在处置疾病等健康风险时需要依靠医疗服务的有效供给。全民医保通过责任共担的筹资机制，实现对个体收入水平的平滑效应和群体分配差距的转移效应；通过整合优化的偿付机制，实现人群之间医疗保健资源的合理配置，提升人群的健康资本水平。其中，筹资机制的公平合理和责任分担，是促进全民医保持续发展和健康公平的保障。
在合作信任、公平分担基础上，全民医保还需要稳定持续的筹资机制。短期内，需维持筹资和受益的权利义务关系，保持合理的待遇差距，保证筹资的持续动机；长期看，要逐步拉近筹资差距和报销比例，在全社会建立公平合理的人群健康责任分担机制，实现全民健康受益。
二、目前城乡医保筹资机制存在的问题
全民医保筹资机制的内在要求是合作信任、公平分担和稳定持续，而目前我国城乡医疗保障制度面临着筹资来源非持续、筹资结构不合理、筹资方式较单一、筹资水平缺乏动态增长等风险。
（一）筹资来源：参保群体供款能力存在差异。2009年城镇居民人均可支配收入为17175元，农村居民人均纯收人为5153元，城乡人均收入差距已达3.33倍。城乡人均收入差距的客观存在，使得城乡医疗保障制度的筹资能力面临着风险。城镇职工由于稳定的工资收入，具有持续的供款能力；城镇居民由于收入的不稳定性或者没有收入来源，供款能力较弱；农民由于农业收入水平偏低和天灾人祸的影响，供款能力更是差强人意。因此，居民医保和新农合制度的筹资来源面临着非持续性风险。
（二）筹资结构：政府、社会和个人责任分担不合理。考察我国卫生总费用的构成，政府和社会卫生支出的比重较低，个人卫生支出比重较高。政府卫生支出比例由1978年的32.2%减少到2008年的24.7%；社会卫生支出比例由1978年的47.4%减少到2008年的34.9%；个人卫生支出比例由1978年的20.4%增加到2008年的40.4%。卫生总费用构成中各方负担比例的增减，表明政府、社会和个人间的责任分担极不均衡，30年来政府和社会的负担比例降低了，而个人的卫生费用负担比例却上升了，目前个人承担卫生总费用的平均比例已超过40%。在居民