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执业药师首次注册申请表.doc

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执业药师首次注册申请表 注册地区：省（自治区、直辖市） 姓名性别民族照片学历专业职称身份证号码执业资格证书号码考试年份毕业学校参加工作时间执业范围生产使用批发零售执业类别药学中药学药学与中药学执业单位名称联系电话通讯地址邮编执业 单位 考核 意见 负责人（公章） 年月日 执业 药师 注册 机构 审查 意见 负责人（公章） 年月日备 注本表一式两份，执业药师注册机构、执业药师本人各一份。