血液透析导管相关性感染的处理.pdf

血透导管相关并发症的处理

江西省人民医院肾内科：蔡得汉
隧道型静脉导管的适应症

•不能建立瘘管并不能性肾移植的患者；
•肾移植前过渡期患者；
•生命期有限的尿毒症患者；
•术后不久瘘管处于成熟期而急需血透患者；
•患有严重的动脉血管病患者；
•低血压不能维持瘘管血流量；
•心衰不适合做内瘘患者。
静脉导管常见并发症

•流量欠佳
•感染
•再循环增加
•导管脱落
•血/气胸
•心律失常
•血肿
•......
隧道型导管相关性感染的分类

•导管腔内细菌定植
•导管出口感染
•导管皮下隧道感染
•导管相关性菌血症和败血症/脓毒血症（CRBSI）
•导管相关性迁徙感染：转移性脓肿，心内膜
炎，化脓性关节炎等。
导管腔内细菌定植

•没有临床症状，
•导管血培养阳性，
•可能发展为导管血行性感染。
导管出口感染

•局部卫生差有关,
•局部红肿痛,分泌物增多,严重可形成出口
肉芽肿,
•局部处理可以控制。
导管皮下隧道感染

•原因：出口感染延伸，隧道表皮破损
•初期不容易发现,隧道红肿隆起,溢脓或脓
血,
•通常需要拔管。
导管相关性血源性感染(CRBSI)

•菌血症和败血症/脓毒血症,
•早期症状可能不严重,或者透析间歇期无明
显症状,容易延误病情治疗。
•通常在透析开始不久即畏寒、寒战、发热
不适等,严重感染持续发热,发热可达40℃,
也可以表现延迟发热,
•血培养大多阳性,
•血白细胞大多升高
CRBSI的诊断标准

•(1)至少1份静脉血培养和导管末断培养为
同种微生物；
•(2)或者2份(1份经导管接口,1份经外周静
脉)血培养结果满足CRBSI的定量标准或阳
性时间差(DTP)诊断标准；
•(3)或者2份导管血液标本定量培养,1份菌
落记数是另1份的3倍以上。
CRBSI的诊断标准

•定量血液培养:导管血液培养菌落是静脉血
培养结果的3倍或3倍以上；
•阳性时间差(DTP):中心静脉导管血培养结果
比外周静脉血培养阳性结果至少早2h；
•定量培养或DTP标本应该在抗微生物治疗
前,且每份标本的血液容量应该相同。
CRBSI治疗总体原则

•抗生素封管。
•联合全身性抗生素治疗2～4w。
•抗生素封管溶液的更换一般不应超过48h,
•非卧床患者的股部置管应该每24h进行更
换。
CRBSI治疗总体原则

•由金黄色葡萄球菌和假丝酵母菌者,首先推
荐拔除导管；
•患者应接受4周的全身性治疗和抗生素封管
治疗,如果可能,应经导丝更换导管,导管更
换应考虑使用具抗感染管腔内壁的抗生素
涂层导管；
•金黄色葡萄球菌感染拔除导管后,再次血液
培养表明无感染则可重新植入新的导管。
CRBSI治疗-凝固酶阴性葡萄球菌

•万古霉素的药物浓度应最少>最低抑菌浓度1000倍;
•如果拔除导管,建议进行5～7d全身性抗生素治疗；
•如果保留导管,建议使用2～4w全身性抗生素治疗联
合抗生素封管治疗。
•对于拔除导管后的非复杂性CRBSI患者,可以观察病
情而暂不用抗生素治疗（有条件）。
CRBSI治疗总体原则

下列情况应再次行经食管超声心动图检查
•早期经食管超声心动图无心内膜炎证据，
•无迁徙性感染的证据，
•拔除导管并经适当的抗生素治疗超过72h
后出现持续（真）菌血症。
CRBSI治疗总体原则

在下列情况下可考虑使用更短的抗生素治疗时间(即最少14d
的治疗):
•非糖尿病患者；
•非免疫功能受抑制的患者；
•感染导管已拔除；
•无血管内假体植入；
•无心内膜炎
•化脓性血栓性静脉的证据；
•经适当的抗生素治疗后72h内发热和菌血症消失；
•无迁徙性感染的证据
CRBSI治疗总体原则

•导管尖端出现金黄色葡萄球菌滋生但血液
培养结果阴性的患者,应接受5～7d的抗
生素治疗，
•并且密切监测感染进展的症状体征,包括再
次血液培养。
CRBSI治疗-肠球菌感染

•下列情况拔管：穿刺位点或导管涤纶套感染,化脓
性血栓性静脉炎,败血症,心内膜炎,持续性菌血症,
或迁徙感染。
•如果长期导管保留并行抗生素封管治疗,或短期导
管已拔除,则推荐进行7～14d的疗程。
•如导管保留,应血液培养随访观察,如果检测到持
续的菌血症(合理的抗生素治疗>72h)应行导管拔
除。
•如氨苄西林和万古霉素抵抗，可以使用利奈唑胺
或者达托霉素。
CRBSI治疗-G-杆菌感染

下列情况接受经验抗菌治疗时,应该覆盖G-：
•病情危重,
•存在败血症,
•中性粒细胞减少症,
•股静脉导管,
•存在已知的G-感染
CRBSI治疗-G-杆菌感染

下列情况需联合用药：
•怀疑CRBSI的重症患者,
•近期定植或感染多重耐药(MDR)革兰氏阴性
病原体,
CRBSI治疗-G-杆菌感染

•经积极治疗，仍然存在持续性菌