乡村医生再注册执业申请审核表.doc

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乡村医生再注册执业申请审核表

姓名：
乡村医生资格证书编码：
乡村医生执业证书编码：

填表时间：年月日

广东省卫生厅监制

填表说明

1、本表供申请乡村医生执业再注册使用。
2、一律用钢笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写。
4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5、学历应填写最高学历。
6、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。
7、如填写内容较多，可另加附页。
8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

姓名性别近期
二寸免冠
正面半身
彩色照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及
邮政编码

专业技术职务任职资格

身份证号码原执业机构
名称及登记号

原执业
机构地址邮政编码获得乡村医生资格的时间

从事乡村医生开始的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和
健康状况业务水平
考核机构
或组织的
名称和培
训时间及
考核结果其他要说
明的问题
及申请的
执业范围
申请人签字：年月日
村民的评价、
建议及投诉

填表人：年月日村委意见

印章
负责人：年月日村医疗卫生
机构上级
主管部门
（乡镇卫生院）意见

印章
负责人：年月日

县级
卫生行政部门
审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

印章
负责人：年月日乡村医生注册
执业证书编码

备注

乡村医生执业注册健康体检表
姓名性别出生日期近期二寸免冠
正面半身彩色
照片（加盖体
验医院公章）身份证号

工作单位出生地民族婚否既往病史家庭史眼裸眼视力左右医师意见：

签名：矫正视力眼疾色觉耳

鼻

喉听力左右医师意见：

签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口

腔粘膜医师意见：

签名：牙及牙龈舌内

科呼吸次/分脉搏次/分血压/mmHg医师意见：

签名：
发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他
外

科身高厘米体重千克医师意见：

签名：
皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅
助
检
查
结
果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体

检

结

果结果：（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）
①健康或正常②一般或较弱③有慢性病
④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾
说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：
1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病
4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病
7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：
二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

医师签名：体检日期：年月日
填报日期：年月日执
业
机
构
意
见

执业机构盖章

负责人签名：填报日期：年月日
身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页
原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页

《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页