药品经营许可证变更.doc

药品经营许可证变更

申请表

填表单位: (盖章)

填表日期:年月日

填表说明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称分别按照要求填写，缺一不可；
五、本表一式二份（所附材料一份）。市食品药品监督管理局一份、申请企业一份；
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

企业名称许可证编号经济性质法定代表人SHIYONGSHUNSHIYONGSHUN企业负责人质量负责人隶属单位经营地址仓库地址经营范围

申请人联系电话被委托人联系电话申
请
变
更
内
容

1、企业名称变更为：

2、法定代表人变更为：

3、企业负责人变更为：

4、质量负责人变更为：

5、经营地址变更为：

6、仓库地址：

变更为：

增加

减少仓库

7、经营范围：

增加

注销

8、经济性质变更为：

9、隶属单位变更为：

注销

10、其他：
变更所附材料名称：

（盖章）
年月日经办人处室负责人
年月日 年月日市局审批意见：

（盖章）
年月日